Transcription of Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
1 Fondazione Policlinico Tor Vergata Responsabile Aziendale Centro Senologia: Prof. Giuseppe Petrella UOC Chirurgia Generale- Centro di Senologia Rev. 1 del 01/04/2015 Pag. 1 di 45 1 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Cancro della mammella Coordinatore Clinico Prof. Claudio Oreste Buonomo tel. 06/20901 Viale Oxford, 81 -00133- Roma (torre 8, modulo Sud, piano Zero) Fondazione Policlinico Tor Vergata Responsabile Aziendale Centro Senologia: Prof. Giuseppe Petrella UOC Chirurgia Generale- Centro di Senologia Rev. 1 del 01/04/2015 Pag. 2 di 45 2 S O M M A R I O 1 INTRODUZIONE .. 6 Epidemiologia e Fattori di Rischio.
2 3 Fattori di Rischio .. 3 2 PREVENZIONE E SCREENING .. 4 Medicina predittiva, personalizzata e genetica .. 4 Genetica e genetista .. 5 3 Percorso CLINICO .. 6 4 Diagnosi Esami Strumentali ed ..8 Fattori prognostici e stadiazione 5 TERAPIA CHIRURGICA, NEOADIUVANTE, ADIUVANTE .. 20 Indicazioni 20 Tecniche chirurgiche .. 21 Complicanze post-chirurgiche .. 23 Fasi terapeutiche .. 23 6 RICOSTRUZIONE .. 235 7 TERAPIA 31 8 Percorso Assistenziale ..40 9 ASSISTENZA POSTOPERATORIA: MONITORAGGIO, RIABILITAZIONE E DOLORE .. 40 10 FOLLOW-UP .. 41 11 ASSISTENZA 12 INDICATORI .. 42 13 FOCUS .. 44 14 45 Fondazione Policlinico Tor Vergata Responsabile Aziendale Centro Senologia: Prof.
3 Giuseppe Petrella UOC Chirurgia Generale- Centro di Senologia Rev. 1 del 01/04/2015 Pag. 3 di 45 3 1. INTRODUZIONE Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PTDA) l insieme delle attivit erogate per rispondere alla domanda del malato dalla fase della diagnosi a quella di risoluzione del problema di salute o al fine vita. Si tratta di un sistema di attivit che i diversi professionisti coinvolti nella cura del paziente intraprendono per gestirne la condizione di salute. Per alcune patologie, come le patologie oncologiche si mobilitano saperi tra l ospedale e il territorio, la rete dei servizi da attivare non circoscritta ai confini di una sola struttura organizzativa ospedaliera e manifesta uno alto grado di interdipendenza con altre unit organizzative o altre aziende.
4 Il PDTA ha lo scopo di fornire una sequenza operativa di attivit che consentono la migliore presa in carico possibile del bisogno di salute del malato, nel rispetto dei vincoli di conoscenza, risorse e organizzazione. Inoltre, ha lo scopo di governare la condizione di salute del paziente in modo unitario (secondo logiche e standard condivisi) e con sfide gestionali Epidemiologia Secondo le linee guida AIOM 2014, in Italia, il tasso di incidenza standardizzato di tumore della mammella nelle donne 114 e il tasso di mortalit standardizzato 24 Si stimato che nel 2013 siano stati diagnosticati in Italia circa nuovi casi di carcinoma della mammella, di cui solo il 2% nei maschi.
5 Non considerando quelli cutanei, il carcinoma mammario la neoplasia pi diagnosticata nelle donne, infatti circa un tumore maligno ogni tre (29%) mammario. Dalla fine degli anni Ottanta si osserva una moderata, ma continua tendenza alla diminuzione della mortalit per carcinoma mammario (-1,6%/anno), attribuibile all efficacia dello screening, almeno in alcune fasce d et (ed ai progressi terapeutici, in particolar modo alle terapie multimodali. Fattori di Rischio I fattori di rischio sono: et (il rischio aumenta con l aumentare dell et ); precedente radioterapia toracica (soprattutto se eseguita prima dei 30 anni); storia personale di tumore della mammella; precedenti patologie mammarie (iperplasia atipica, carcinoma lobulare in situ); anomalie mammografiche (microcalcificazioni); storia familiare di tumore della mammella (madre e/o sorella); menarca precoce; 1 Tozzi, , G.)
6 Pacileo,DSalvatore, , V. Morando PDTA Standard per patologie croniche CERGAS (Centro Ricerche sulla Gestione dell Assistenza Sanitaria e Sociale dell Universit Bocconi). Fondazione Policlinico Tor Vergata Responsabile Aziendale Centro Senologia: Prof. Giuseppe Petrella UOC Chirurgia Generale- Centro di Senologia Rev. 1 del 01/04/2015 Pag. 4 di 45 4 nulliparit ; mancato allattamento al seno; prima gravidanza a termine in et pi avanzata (> 30 anni); menopausa tardiva; stile di vita (obesit , scarsa attivit fisica, uso di alcool, elevato consumo di carboidrati e grassi saturi); terapia ormonale sostitutiva; fattori genetici (l 5-7% dei tumori mammari legato a fattori ereditari: mutazione di BRCA 1 e/o BRCA 2, presenti nei 2/3 dei casi, mutazioni del gene ATM (AtaxiaTelangiectasiaMutated) o del gene CHEK2, sindrome di Li-Fraumeni (mutazione di p53), sindrome di Cowden (mutazione del gene PTEN), altre sindromi: atassia-teleangectasia, sindrome di Peutz-Jeghers).
7 2. PREVENZIONE E SCREENING Ciascuna ASL garantisce l invito alla popolazione avente diritto (pazienti con un et compresa tra 50 e i 69 anni) per i controlli periodici (mammografia con doppia proiezione, doppia lettura con frequenza biennale). Controversa l indicazione per donne di 40-49 aa per studi discordanti condotti a tal proposito, di conseguenza da valutare in base alla paziente e alla sua storia familiare. Nelle donne ad alto rischio per importante storia familiare di carcinoma mammario o perch portatrici di mutazione di BRCA1 e/o BRCA-2, i controlli mammografici dovrebbero essere iniziati all et di 25 anni o 10 anni prima dell et di insorgenza del tumore nel familiare pi giovane, nonostante la bassa sensibilit della mammografia in questa popolazione.
8 La risonanza magnetica mammaria raccomandata, in aggiunta alla mammografia annuale, per le donne con mutazione di BRCA1 e/o BRCA-2 e in pazienti che hanno subito irradiazione toracica prima dei 30 aa iniziando dai 40 aa o dopo 8-10 aa dall esposizione. Medicina predittiva, personalizzata e genetica Predittiva, personalizzata, genetica sono tre termini strettamente legati alla medicina del futuro, conosciuta come medicina predittiva o anche medicina personalizzata che, analizzando ed interpretando il DNA di un individuo, si pone come obiettivo la conoscenza della suscettibilit genetica (predisposizione ereditaria) di tale individuo a sviluppare una determinata patologia, al fine di poterne evitare o ritardare l insorgenza.
9 Quasi tutte le malattie umane sono determinate dall interazione tra fattori genetici e fattori ambientali. In particolare, ognuno di noi ha nel proprio DNA delle caretteristiche che lo rendono resistente ad alcune patologie e suscettibile ad altre. L analisi del DNA consente di valutare il profilo genetico delle persone e di individuare soggetti clinicamente sani ma suscettibili ad una data malattia. Individuare nella popolazione individui a maggior rischio di sviluppare una determinata patologia permette di instaurare un protocollo di Fondazione Policlinico Tor Vergata Responsabile Aziendale Centro Senologia: Prof.
10 Giuseppe Petrella UOC Chirurgia Generale- Centro di Senologia Rev. 1 del 01/04/2015 Pag. 5 di 45 5 prevenzione individuale con lo scopo di evitare o ritardare il pi possibile l insorgenza della patologia in questione. Non bisogna per dimenticare che, nella stragrande maggioranza dei casi, l insorgenza di una patologia dovuta fortemente all influenza dell ambiente esterno (ad es. le abitudini alimentari e lo stile di vita), quindi un protocollo di prevenzione individuale deve tener conto anche di questo importante fattore. Nessuna analisi genetica pu identificare con certezza chi svilupper una malattia, si stratta di analisi statistiche e probabilistiche.
