Pré-eclâmPsia - Febrasgo

1 Pr -ecl mPsia editora con nexomms rie, orienta es e recomenda es febrasgono 8 2017flavio lucio Pontes ibiapinaVice-PresidenteRegi o NordesteHilka fl via barra do e. santoVice-PresidenteRegi o Norteagnaldo lopes da silva filhoVice-PresidenteRegi o Sudestemaria celeste os rio WenderVice-PresidenteRegi o SulDiretoria Da Febrasgo2016 / 2019 FeDera o brasileira Das associa es De ginecologia e obstetr ciac sar eduardo fernandesPresidentemarcelo burl Diretor Administrativocorintio mariani netoDiretor Financeiromarcos felipe silva de s Diretor Cient ficoJuvenal barreto b. de andradeDiretor de Defesa e Valoriza o Profissionalalex bortotto garciaVice-PresidenteRegi o Centro-Oeste3 FeDera o brasileira Das associa es De ginecologia e obstetr ciamembrosElias Ferreira de Melo JuniorFrancisco Lazaro Pereira de SouzaHenri Augusto KorkesIone Rodrigues BrumJos Geraldo Lopes RamosMaria Laura Costa do NascimentoMaria Rita de Figueiredo Lemos BortolottoM rio Dias Corr a Junior Nelson Sass PresidenteRicardo CavalliVice-PresidenteS rgio Hofmeister de Almeida Martins Costasecret riaLeandro Gustavo de Oliveira coMiss o nacional De pr -ecl Mpsia4dados internacionais de cataloga o na Publica o (ciP)Preparada pela Biblioteca daFaculdade de Medicina da Universidade de S o PauloNLM WQ215Pr -ecl mpsia nos seus diversos aspectos.

2 -- S o Paulo: Federa o Bra-sileira das Associa es de Ginecologia e Obstetr cia ( Febrasgo ), rie Orienta es e Recomenda es Febrasgo . n. 8, -ecl mpsia o induzida pela gravidez ndrome HELLP es na gravidez ISSN 2525-64165 Prof. Dr. Marcos Felipe Silva de S Diretor Cient ficoProf. Dr. C sar Eduardo FernandesPresidenteorienta es e recoMenDa es Da Febrasgo PR -ECL MPSIA apresenta o As S ndromes Hipertensivas intercorrentes na gravidez constituem um dos cap tulos mais re-levantes dentro da obstetr cia, pois uma das maiores causas de mortalidade materna e peri- natal no Brasil. Embora ainda se afirme que h subestima o das estat sticas, a sua incid ncia calculada para o nosso pa s de 1,5% para a pr -ecl mpsia (PE) e 0,5 % para a ecl mpsia. Ela se reveste de grande import ncia do ponto de vista m dico, pois al m das altas taxas de mortalidade, pode levar a limita es definitivas na sa de materna e a graves consequ ncias ao feto e rec m-nascido, sendo a maior causa de prematuridade no esta raz o, a Diretoria da Febrasgo tomou a iniciativa de criar uma nova Comiss o Nacional Especializada dedicada a este t o importante tema.

3 Grandes esfor os t m sido dispendidos pelos membros da CNE de Hipertens o na Gesta o, no preparo de materiais cient fico-did ticos para atingir rapidamente nossos associados. Al m das Teles-Aulas j dis-ponibilizadas no site da Febrasgo , entregamos agora este excelente texto de revis o sobre Pr -Ecl mpsia, elaborado pelos membros da CNE Hipertens o na Gesta o. S o abordados de maneira completa todos os itens relacionados s S ndromes Hipertensivas na Gravidez, desde a sinon mia, classifica o e os novos fundamentos fisiopatol gicos que levam ativa- o generalizada do sistema inflamat rio materno, com disfun o endotelial universal e suas consequ ncias sobre a circula o placent ria. Do ponto de vista cl nico, s o abordados de maneira cr tica, os recursos dispon veis para a predi o da doen a, preven o, rastreamento e complica es da doen a e, ao final, a condu-ta frente s pacientes com pr -ecl mpsia, a s ndrome Hellp e a aten o ao revis o faz parte da S rie Orienta es e Recomenda es Febrasgo e tem o aval dos maiores estudiosos do Brasil neste assunto.

4 Temos a certeza de que ser extremamente til para nossos associados no seu dia a dia na aten o s suas rioPr -ecl mPsia nos seus diVersos geraldo loPes ramosnelson sasss rgio Hofmeister martins costa introdu fundamentos fisiopatol es dos estados hipertensivos na gesta classifica predi o de pr -ecl preven modelo para predi o de desfechos maternos na pr -ecl ndrome via De parto na pr -ecl -ecl mPsia nos seus diVersos asPectosJos geraldo lopes ramos1,2nelson sass1,3s rgio Hofmeister martins costa1,21. Comiss o Nacional Especializada de Pr -Ecl mpsia, Federa o Brasileira das Associa es de Ginecologia e Obstetr cia, S o Paulo, SP, Brasil. 2. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Universidade Federal de S o Paulo, S o Paulo, SP, Os autores revisam a doen a hipertensiva na gesta o com uma vis o acad mica e pr tica ao mesmo tempo utilizando as melhores evid ncias.

5 A doen a cl nica mais importante na gestante brasileira pode ter sua incid ncia diminu da com a preven- o atrav s do uso de c lcio e aspirina em gestantes de risco. Antes uma doen a que apresentava hipertens o arterial e protein ria, agora vem sendo classificada com novos par metros cl nicos al m da protein ria. A morbidade e mortalidade de-vem ser diminu das em um pa s continental como o Brasil, utilizando de protocolos para o tratamento precoce de suas complica es atrav s do c lculo de desfechos graves em pr -eclampsia. O tratamento precoce da hipertens o arterial, o uso do sulfato de magn sio e a interna o precoce da pr -ecl mpsia s o conceitos para perseguirmos a diminui o da mortalidade de nossas gestantes. descritores: Hipertens o arterial na gesta o; Pr -ecl mpsia; S ndrome HELLP; Gesta o de alto risco; Complica es na gravidez9 ABSTRACT The authors review the hypertensive disease in pregnancy with an academic and practical view at the same time using the best evidence.

6 The most important clini-cal disease in the Brazilian pregnant women may have its incidence reduced with the prevention through the use of calcium and aspirin in pregnant women at risk. A disease that was presented with hypertension and proteinuria, now has been classified with new clinical parameters besides proteinuria. Morbidity and mortality could be reduced in a continental country such as Brazil, using protocols for the early treatment of complications by calculating severe outcomes in preeclampsia. The early treatment of acute hypertension, the use of magnesium sulfate and the early hospitalization with the diagnosis of preeclampsia are concepts to pursue the reduction of maternal mortality of our pregnant : Pregnancy hypertension; Preeclampsia; HELLP Syndrome; High risk pregnancy; Pregnancy complications10 HigHligHTS novos conceitos de diagn stico e risco para pr -ecl mpsia; diretrizes para tratamento de preven o da pr -ecl mpsia; modelo de predi o de desfechos maternos graves em pr -ecl mpsia (fullpiers).

7 (12)11introdu o As s ndromes hipertensivas intercorrentes na gesta o, em especial a pr -ecl mpsia (PE), acarretam risco real e impacto significativo nos indicadores relacionados sa -de materna e infantil. Al m de constituir fator causal relativo s mortes maternas e perinatais, implica em limita es definitivas na sa de materna e graves problemas decorrentes da prematuridade iatrog nica associada, sendo a PE a principal causa de prematuridade eletiva no Brasil. N o existem informa es precisas sobre a incid ncia de pr -ecl mpsia em todo o mundo, por m estima-se que ocorra entre 3,0% e 5,0% das gesta es. Especificamente para o Brasil, uma revis o sistem tica identificou a incid ncia de 1,5% para PE e 0,6% para ecl mpsia.(1) Seria razo vel afirmar que as informa es relativas ao Brasil s o ainda subestimadas, certamente variando segundo suas re-gi es. Um estudo brasileiro(2) registra que nas reas mais desenvolvidas a preval n-cia de ecl mpsia foi estimada em 0,2%, com ndice de morte materna de 0,8%, enquanto que em regi es menos favorecidas esta preval ncia se eleva para 8,1% com raz o de morte materna correspondente a 22,0%.

8 Desta forma, este texto tem o objetivo de sensibilizar os provedores de sa -de sobre a dimens o do problema, reconhecer as especificidades locais e adotar interven es baseadas nas melhores evid ncias cient ficas dispon veis de forma a resultar em estrat gias de preven o, detec o precoce da afec o e redu o de danos maternos e fisioPatol gicos Algumas evid ncias apoiam a hip tese do envolvimento do sistema imunol gico materno na doen a. A partir de problemas de adapta o imunol gica ao trofoblas-to, ocorreriam problemas na perfus o do trofoblasto, com hip xia consequente. Essas altera es prim rias seriam o gatilho de uma s rie de fen menos locais de hi-p xia, e reoxigena o poderia amplificar os efeitos locais, tais como a forma o de esp cies reativas de oxig nio, ativa o do sistema inflamat rio materno, acelera o de processos de apoptose celular que limitariam o estabelecimento da placenta- o normal e desequil brio entre fatores pr -angiog nicos, como o VEGF e PLGF, e fatores sol veis antiangiog nicos, como o sFLT-1, com predom nio desses ltimos, resultando no conjunto em ativa o generalizada do sistema inflamat rio materno, disfun o endotelial universal e limita o na vasculariza o placent ria.

9 (3,4) O espasmo arteriolar universal devido ativa o endotelial resulta em pro-cesso insidioso e progressivo, culminando com insufici ncia de m ltiplos rg os. A PE deve ser interpretada como doen a cr nica com potencial para insufici ncia progressiva de m ltiplos rg os. Esse car ter evolutivo deve ser levado em con-sidera o, bem como sua imprevisibilidade e instabilidade cl nica nas decis es. A ativa o endotelial determina basicamente:1. Vasoconstri o e consequente aumento da resist ncia perif rica;2. Altera es na permeabilidade capilar, respons vel pelo edema;3. Ativa o do sistema de coagula o. Os rins sofrem com padr es anatomopatol gicos (glomeruloendoteliose e esclerose focal) com consequente protein ria e comprometimento da filtra o glo-merular. No f gado ocorre isquemia em intensidade vari vel, acarretando disfun o com eleva o dos n veis de transaminases.

10 O edema e/ou a hemorragia focais ou confluentes distendem sua c psula, podendo resultar em ruptura hep tica com he-morragia maci a. O vasoespasmo dificulta o fluxo uteroplacent rio, com intensidade vari vel dependente do momento da instala o do processo e de les o cr nica preexisten-te. No que diz respeito coagula o, verifica-se ativa o e consumo de plaquetas com consumo progressivo e instala o de coagula o disseminada. O c rebro pode ser afetado por isquemia, agravado por edema difuso, resultando em convuls o (eclampsia) ou acidentes vasculares. Pacientes que exibem quadros graves, particu-larmente eclampsia, devem receber cuidados diferenciados em face da limita o funcional progressiva de m ltiplos rg es dos estados HiPertensiVos na gesta o A amplia o dos conhecimentos fisiopatol gicos envolvidos tem resultado na am-plia o de possibilidades cl nicas para a defini o de PE. Por m, permanecem as recomenda es adotadas pela International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (2000)(5) que definem hipertens o arterial como a presen a de press o arterial sist lica maior ou igual a 140 mmHg e/ou press o arterial diast lica maior ou igual a 90 mmHg, considerando o 5 ru do de Korotkoff (desaparecimento da bulha).