Prise en charge de l AVC ischémique scanner - Le site de ...

1 Prise en charge de l AVC isch mique : scanner : signes pr cocesF. Belahsen*, T. Moulin*, F. Cattin**La Prise en charge des AVC est aujourd hui uneurgence neurologique absolue. Il est importantde conna tre les principales tapes d cision-nelles pour valuer les patients ayant uneisch mie c r brale voluant depuis moins detrois heures et pouvant b n ficier d un traite-ment thrombolytique, ou pour d cider d uneintervention chirurgicale ou de radiologie inter-ventionnelle face une h morragie intrac r -brale ou m ning e.

2 Le diagnostic global d AVCne doit tre pos que pour en d finir pr cis -ment les m canismes, AVC d'origine isch -miques ou h morragiques (h morragies intra-parenchymateuses ou m ning es (2 5 %). Lad marche de Prise en charge s effectue en deuxtemps, reconnaissance clinique de l AVC, puis valuation par les techniques d imagerie per-mettant de d cider des traitements adapterselon le profil volutif (1). DDaannss uunn pprreemmiieerr tteemmppss,, ll aannaallyyssee ss mmiioolloo--ggiiqquueereste l outil essentiel du clinicien et lapr cision du diagnostic demeure corr l e unebonne connaissance anatomoclinique et physio-pathologique.)

3 Le diagnostic d un AVC doit tre voqu devant tout d ficit neurologique desurvenue soudaine . Les erreurs diagnostiquessont d environ de 15 20 % et n cessitent ga-lement une valuation et une Prise en chargesp cifique (crise pileptique, d ficits neurolo-giques soudains non vasculaire, tumoral ouinfectieux). LLaa sseeccoonnddee ttaappee ccoonncceerrnnee llaa ssttrraatt ggiiee ddeesseexxpplloorraattiioonnss de neuro-imagerie, pouvant varierd un centre l autre en fonction du niveaud quipement plus ou moins sophistiqu des tablissements, mais qui doivent toujours treguid es par l expertise clinique pour poser desquestions pr cises selon les donn es tempo-relles de survenue.

4 Il faut essayer de r pondreau mieux et le plus rapidement possible auxquestions suivantes concernant le parenchymec r bral et ses vaisseaux : S'agit-il d'un AVC isch mique ou h morra-gique ? Quelle r gion anatomique est atteinte ? Quelterritoire vasculaire est concern ? Quelle(s)art re(s) est (sont) impliqu e(s) ? Sont-ellestoujours occluses ? Quel est le m canisme responsable : thrombo-embolique ou h modynamique ? Quel est le stade physiopathologique (l sionr versible ou irr versible) qui conditionne lepronostic et les solutions th rapeutiques ?

5 Le bilan d imagerie neuroradiologique doitr pondre ces questions. Si le scanner restel outil de base de l exploration de l enc phaledans toutes les situations pathologiques, il est vident qu actuellement l imagerie par r so-nance magn tique (IRM) avec ses diff rentess quences est d sormais la pierre angulairepour la Prise de d cision th rapeutique aucours de tous les types d AVC et principalementpour l isch mie c r brale en apportant desdonn es physiopathologiques DES ANOMALIES PR COCESD TECT ES AU scanner (2, 3)

6 Deux types de signes peuvent trerencontr s : les anomalies intravasculaires(hyperdensit intra-art rielle) et les anomaliesparenchymateuses (att nuation de contrasteet effet de masse). Le thrombus intra-art rielest responsable de l augmentation de densit de l art re correspondant l'hyperdensit spontan e art rielle et th oriquement visiblesur chacune des art res formant le polygonede Willis (figure 1). Sous la d nominationd'anomalies parenchymateuses, plusieursaspects scanographiques diff rents ont t d crits, ce qui a entra n une confusion dansleurs analyses travers les donn es de la lit-t rature.

7 Ces signes parenchymateux regrou-pent : l'att nuation de contraste et l' d mec r bral (ou brain swelling). L att nuation decontraste correspond par d finition uneperte du contraste spontan ment visible entreles densit s de la substance blanche et de lasubstance grise (figures 2-4). En conditionphysiologique, la substance blanche appara tspontan ment plus hypodense que la sub-stance grise du liser du manteau cortical et74 Correspondances en neurologie vasculaire - n 2 - Vol. II - avril-mai-juin 2002 Dossier th matique* Service de neurologie, unit neurovasculaire, CHU de Besan on.

8 ** Service de neuroradiologie, CHU de Besan on .des noyaux gris centraux. L hypodensit del'infarctus, d finie comme une disparitioncompl te de la d limitation des structuresc r brales, est le stade ultime de l att nuationde contraste. L effet de masse est mis en vi-dence par la compression exerc e sur desstructures de r f rence (syst me ventriculaire,scissures et sillons corticaux).L hyperdensit spontan e de l ACM (HSACM)Il traduit la pr sence d'un caillot intravasculaired'origine thrombotique, ou le plus souventd'origine embolique.

9 L'occlusion de l art rec r brale moyenne (ACM) est la plus fr quenteet si ses crit res de d finition sont strictementrespect s : hyperdensit spontan e unilat raleapparaissant plus dense que l ACM controlat -rale, couvrant plusieurs millim tres dans le pre-mier ou deuxi me segment de l ACM, et n tantpas caus e par une calcification vasculaireath romateuse(figure 1). L'hyperdensit intra-art rielle peut aussi se rencontrer sur d autresvaisseaux, notamment le tronc basilaire ou l ar-t re c r brale post rieure (ACP).Les anomalies parenchymateuses : att nuation de contraste Selon la localisation de l'att nuation decontraste, plusieurs signes diff rents ont t d crits.

10 L effacement du noyau lentiforme (ENL)correspond une att nuation des contours pr -cis de ce noyau, et de son intensit , qui peuvent75 Correspondances en neurologie vasculaire - n 2 - Vol. II - avril-mai-juin 2002 Imagerie du parenchyme c r bral la phase aigu de l infarctus c r bralFigure re c r brale moyenne dense (fl che).Figure nuation de contraste duruban nuation de contraste cor-ticale (d but et fin de la zone fl ch e).Figure 4. Att nuation de contraste du noyau lentiforme (*) et d limitation du territoire de l ACM (en rouge) et contr leau 5ejour (transformation h morragique corticale et profonde asymptomatique, et effet de masse mod r ).