PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA …

1 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA MENINGO-ENCEFALITE IN ETA PEDIATRICA A cura di Romina Gallizzi* e Maria Francesca Messina#, Con la collaborazione di Donatella Comito*, Piera Vicchio*, Antonella Talenti*, Annamaria Salpietro*, Barbara Russo*. Assistenza infermieristica a cura di Giovanni Cav *. Dipartimento di Scienze Pediatriche, Policlinico Universitario, Messina *UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica # UOC di Clinica Pediatrica L attuale sistema assistenziale del bambino con sospetta meningite basato su varie fasi d intervento a cui collaborano figure mediche, infermieristiche e paramediche.

2 Tale sistema necessita di un coordinamento tra gli operatori dei diversi settori d intervento e di un univoco iter DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO . Il PROTOCOLLO presentato vuole essere una guida nell approccio diagnostico-assistenziale al paziente pediatrico con sospetta meningite e una proposta di interventi terapeutici essenziali e sistematizzati, secondo le indicazioni DELLA Letteratura scientifica internazionale pi recente. CENNI EPIDEMIOLOGICI: La meningite un infiammazione DELLA pia madre e dell aracnoide. Il ritardo DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO aumenta la percentuale di mortalit , il rischio di complicanze nella fase acuta e gli esiti a distanza.

3 Secondo i CDC1 (Center of Disease Control) americani l incidenza DELLA meningite nel mondo di 0,5-5 casi per persone. In Europa e negli Stati Uniti la maggior parte dei casi data da meningococco sierogruppo B e C (dati OMS 20092). La mortalit DELLA malattia del 14%, soprattutto nella forma fulminante e 10-15% dei pazienti che guariscono subisce danni permanenti. In Italia l incidenza minore rispetto al resto d Europa: 3-5 casi per milione di abitanti, rispetto a una media europea di 12 per milione (fonte Eu Ibis). L eziologia determinata da diversi patogeni, secondo l et del bambino (vedi tab.)

4 1) VIE DI PENETRAZIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI NEL SISTEMA LIQUORALE: via diretta (per contiguit dai seni paranasali o dall'orecchio medio attraverso la mastoide e l'orecchio interno) ematica linfatica iatrogena (in corso di interventi chirurgici o manovre invasive) a tergo (encefaliti) SEGNI E/O SINTOMI Febbre Ipotermia Irritabilit Anoressia Vomito Alterazioni dello stato di coscienza (Glasgow Coma Scale) Crisi convulsive Segni a carico di altri organi e/o apparati (respiratorio, gastrointestinale) Rash cutaneo Segni meningei.

5 Cefalea, rigidit nucale (difficolt nel flettere il collo), segno di Brudzinski (la flessione del collo produce la flessione delle ginocchia e delle anche), segno di Kerning (dolore durante l estensione delle gambe), fontanella tesa e pulsante (bomb ), decubito laterale a cane di fucile Segni neurologici focali: edema DELLA papilla, crisi parziali complesse, risposta estensoria plantare, anomalie DELLA deambulazione, iperreflessia osteo-tendinea Sintomi neurovegetativi: dermografismo rosso ritardato e persistente, bradicardia, turbe del respiro Importante: infezioni localizzate in altri organi ed apparati non escludono una meningite.

6 Pi piccolo il bambino meno specifici possono essere i segni e/o i sintomi Tab. 1. Sensibilit e specificit dei segni e/o sintomi indicativi di meningite4. SENSIBILITA SPECIFICITA RIGIDITA NUCALE 15-88% 81-98% BRUDZINSKI 75% / KERNING 73% / FONTANELLA TESA 16-70% 83-98% FEBBRE 83%-67,8% 44,5% EPILESSIA 55% 88,5% ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI a) Esami ematochimici: Emocromo, PCR, VES, parametri nutrizionali, elettroliti Emocoltura Puntura lombare (PL) b) Esami strumentali: TC e/o RMN encefalo Ecografia transfontanellare (se fontanella anteriore pervia) Fundus oculii (dopo la chiusura DELLA fontanella anteriore) PUNTURA LOMBARE6 La raccolta e l analisi del liquor rappresentano le tappe fondamentali nella diagnosi di meningite, consentendo sia l accertamento diagnostico che la definizione dell etiologia e quindi la possibilit di effettuare una terapia mirata.

7 Essa andrebbe effettuata: In tutti i soggetti con sospetta meningite Nel neonato con sepsi (20-25% dei casi si associa una meningite) In tutti i neonati e lattanti con febbre senza evidente focolaio e compromissione delle condizioni generali Controindicazioni (Linee guida - European Journal of Neurology 20086): Assolute la puntura lombare non andrebbe effettuata se vi sono: 1. Ipertensione endocranica 2. Infezione cutanea locale nella sede DELLA procedura 3. Idrocefalo ostruttivo, edema cerebrale o erniazione delle tonsille Relative la puntura lombare pu essere effettuata se sono state corrette le seguenti condizioni: 1.

8 Sepsi o ipotensione 2. Alterazioni DELLA coagulazione (CID, conta piastrinica < , terapia con warfarina) 3. Deficit neurologici focali * 4. Glasgow Coma Scale (< 8) * 5. Crisi epilettiche* *In tutti questi casi, la TC o RMN cerebrale dovrebbe essere effettuata preliminarmente La PL va ripetuta dopo 36-48ore se si osserva una risposta lenta al trattamento. Caratteristiche del liquor cefalo-rachidiano (CSF) normale e patologico Meningite Meningite virale/ Meningite Normale acuta batterica meningoencefalite cronica (tbc) Caratteristiche Torbido, purulento Limpido Limpido Limpido (acqua di rocca) Pressione liquor > 180 > 180 > 180 180 (limite alto) Conta cellule 1000-10000 5-1000 25-500b 0-5 (0-30 in neonati) Neutrofili (%) > 60c < 20 > 50c 0-15 Proteine (g/l) > < > Glucosio (mM) < < Rapporto glucosio CSF/sangue (mM)

9 < > < FLOW CHART DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA NEL SOSPETTO DI MENINGITE Isolare il paziente (stanza singola) Dotare gli operatori di dispositivi di protezione individuale (DPI) SEGNI NEUROLOGICI FOCALI? 2 emocolture Esami di base SI NO Assenza di controindicazioni alla puntura lombare Puntura lombare per esame chimico-fisico e esami microbiologici* Ceftriaxone 50 mg/kg ev TC cerebrale Presenza di controindicazioni alla puntura lombare Visita neurologica e/o neurochirurgica Decisione di conseguenza MENINGITE Meningite tubercolare Meningite batterica (purulenta) Meningoencefalite virale (erpetica) * Recenti orientamenti suggeriscono l opportunit di effettuare su liquor la ricerca rapida del DNA microbico con metodiche molecolari (PCR real time)

10 In atto il Dipartimento di Pediatria di Messina collegato, per effettuare celermente tale procedura terapeutica (<12 ore), con l Ospedale Meyer di Firenze. TERAPIA Il trattamento iniziale deve essere finalizzato a stabilizzazione il paziente, assicurare la perviet delle vie aeree e degli accessi venosi. Il soggetto deve essere sottoposto ad accurato monitoraggio dei parametri vitali al fine di valutare eventuali segni di scompenso, ipossia, disidratazione, aumento DELLA pressione endocranica, acidosi, anomalie elettrolitiche e CID.