PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO TROMBOEMBOLISMO …

1 SOCIEDADE. REVISTA da de CARDIOLOGIA do Artigo RIO GRANDE DO SUL. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO TROMBOEMBOLISMO pulmonar AGUDO. Eraldo de Azevedo L cio Chefe da UTI do Hospital S o Francisco da Santa Casa de Porto Alegre Mestre em Cardiologia pela UFRGS. Endere o para correspond ncia: Av. Independ ncia, 75 CEP: 90020-090 Porto Alegre RS. E-mail: O TROMBOEMBOLISMO pulmonar agudo (TEP) uma doen a Essas defici ncias da HNF estimularam o desenvolvimento das relativamente comum e potencialmente fatal que requer um diagn stico HBPM, cujas vantagens incluem: uma resposta anticoagulante mais r pido e preciso. O seu tratamento apropriado, quando logo institu do, previs vel; administra o por via subcut nea, em 1 ou 2 doses di rias, altamente eficaz, reduzindo o risco de recorr ncia e, dispensando a monitoriza o dos seus n veis s ricos na maioria das conseq entemente, de mortalidade.

2 A chave para que o tratamento do vezes; e uma incid ncia menor de Uma metan lise TEP seja bem sucedido a sua estratifica o de risco. Os pacientes de estudos em pacientes com TEP sintom tico n o maci o ou TEP. com embolia n o maci a, de baixo risco, t m um progn stico excelente assintom tico no contexto de trombose venosa profunda, mostrou com o uso de anticoagulantes, enquanto que aqueles que se que as HBPM s o, no m nimo, t o eficazes e seguras quanto o tratamento apresentam com um quadro hipotens o ou choque, TEP maci o, podem intravenoso com Nessa metan lise n o houve diferen a, se beneficiar com o uso de trombol ticos ou de embolectomia associado estatisticamente significativa, entre recorr ncia de TROMBOEMBOLISMO a anticoagula o intensiva. Para avalia o do risco de complica es venoso precoce e tardio, e incid ncia de sangramento maior, entre os podem ser usados: o ndice progn stico de Geneva, a dosagem dos 2 tipos de heparina.

3 Como resultado, importante diretriz internacional n veis s ricos de troponina,4 e o Esse ltimo, identifica recomenda o uso preferencial de HBPM para o tratamento inicial de pacientes com disfun o ventricular direita que apesar de estarem pacientes com TEP n o maci O tratamento com HBPM mostrou est veis no in cio da apresenta o do quadro, TEP submaci o, podem tamb m ser custo-efetivo numa coorte de pacientes hipot ticos com apresentar choque cardiog nico e morte durante a hospitaliza TEP n o maci o, quando comparado com a HNF, a despeito do seu Para esses pacientes existe um debate, bastante acirrado, na literatura, pre o mais alto, por proporcionar uma economia de custos em a respeito do benef cio ou n o, dos trombol ,8 decorr ncia de alta hospitalar mais precoce e possibilidade de tratamento a n vel As doses terap uticas das HBPM. dispon veis no Brasil s o descritas na tabela 1.

4 Tratamento Inicial Situa es existem onde a HNF tem uma prefer ncia mais a) Anticoagulantes clara no cen rio de TEP, quais sejam: na presen a de insufici ncia Para os pacientes hemodinamicamente est veis, os quais renal grave, em pacientes inst veis, ou quando uma revers o r pida constituem maioria na apresenta o cl nica inicial do TEP, um tratamento dos efeitos anticoagulantes pode ser necess ,22. anticoagulante bem conduzido capaz de interromper a propaga o do trombo e prevenir recorr ncias. A efic cia dos anti-coagulantes para esse fim j est comprovada e trabalhos pr vios relatam redu o b) Trombol ticos na mortalidade e na recorr ncia de TEP ,10,11 Os anticoagulantes Comparados com a heparina, os trombol ticos proporcionam correntemente utilizados s o a heparina n o fracionada (HNF), e a uma resolu o mais r pida da obstru o emb lica pulmonar , heparina de baixo peso molecular (HBPM).

5 Eles est o formalmente melhorando a perfus o pulmonar , a hemodin mica e as trocas recomendados para o tratamento diante da suspeita cl nica de TEP gasosas. 23, 24 O seu uso, entretanto, deve ser criterioso e Recentemente, foi desenvolvido um inibidor seletivo sint tico individualizado, tendo em vista o risco de sangramento intracraniano do fator Xa, o fondaparinux, aprovado na Am rica do Norte para o n o desprez vel relatado em publica es pr ,26,27 Existe um amplo tratamento da trombose venosa profunda e do TEP, baseado em 2 consenso de que esses agentes devem ser usados como medica o ensaios cl nicos de n o inferioridade enoxaparina e ,14 de primeira linha em pacientes com TEP e choque ou hipotens o A HNF, a primeira a ser estudada e a mostrar benef cio,9,10,11 arterial grave (TEP maci o), a menos que haja uma contra-indica o administrada por via IV, de forma cont nua, na dose de 18 UI/kg/h, absoluta (sangramento interno ativo ou sangramento intracraniano precedida por um bolo, IV, de 80 UI/kg.)

6 A sua administra o requer recente). 12,22 Na verdade, numa metan lise de 11 estudos monitoriza o atrav s do TTPa, o qual deve ser mantido entre 1,5 a 2,5 randomizados publicada por Wan et al., em 2004, 28 o uso de vezes o seu valor controle para se alcan ar o alvo terap utico. Tamb m trombol ticos reduziu significativamente a recorr ncia de TEP ou morte, pode se lan ar m o de um nomograma para facilitar os ajustes das apenas no subgrupo de pacientes com instabilidade hemodin mica Nos casos de requerimento de altas doses de heparina para representados em 5 desses estudos. se alcan ar esse alvo, est indicado o teste do fator anti-Xa como guia Alguns autores t m preconizado o uso de trombol ticos num para se obter n veis de heparina entre 0,3 e 0,7 Esse teste cen rio de TEP e press o arterial normal, quando existe evid ncia mostrou, em ensaio cl nico randomizado, ser t o efetivo e seguro cl nica ou ecocardiogr fica de disfun o ventricular direita (TEP.

7 Quanto o TTPa para os ajustes das As desvantagens da HNF sub-maci o).6,7 No nico estudo randomizado que reproduziu bem s o: a necessidade de freq ente monitoriza o laboratorial; resposta essa situa o, Konstantinides et al.,29 mostrou que o uso de alteplase anticoagulante imprevis vel, que requer freq entes ajustes das doses; mais HNF, comparado com o uso isolado de HNF, reduziu a ocorr ncia de trombocitopenia, que apesar de incomum pode ser significativamente os desfechos de morte hospitalar ou de piora cl nica muito grave quando associada a fen menos tromb ticos;17 e resist ncia necessitando de escalonamento terap utico (uso de catecolaminas, terap utica, definida como um requerimento maior do que UI/dia entuba o endotraqueal, ressuscita o cardiopulmonar, tromb lise secund ria ou necessidade de embolectomia de emerg ncia). A cr tica para alcan ar um TTPa 1.

8 Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XV n 07 Jan/Fev/Mar/Abr 2006. que se faz a esse estudo que esse benef cio foi obtido principalmente K que t m o varfarin como principal agente. Aqui no Brasil tamb m se s custas da menor necessidade de tromb lise de resgate por parte usa a femprocumona. Recomenda-se iniciar o varfarin no 1 dia ap s do grupo que usou alteplase, e que essa decis o era tomada de o epis dio agudo e ajustar as suas doses pelo tempo de protrombina forma aberta ap s ser permitida a quebra do c digo de randomiza para manter um RNI (Rela o Normatizada Internacional), entre 2,0 e De qualquer forma, o uso dos trombol ticos no TEP em pacientes 3,0, na maioria dos Esse valor de RNI foi estabelecido, est veis com disfun o ventricular direita permanece controverso e baseado no resultado de estudos randomizados que inclu ram novos estudos s o necess rios para se comprovar a sua pacientes com TVP e ,38,39,40 A heparina deve ser mantida durante superioridade sobre a anticoagula o convencional e definir o risco- 5 a 7 dias, concomitantemente com o varfarin, at que o alvo do RNI.

9 Benef cio do seu emprego nessa condi o cl nica espec fica. seja alcan ado. Existe um debate a respeito da dose de ataque do A alteplase e a estreptoquinase s o os trombol ticos dispon veis varfarin. Em contraposi o a trabalhos publicados na d cada no Brasil para uso no TEP maci o. A prefer ncia recai sobre o primeiro passada,41,42 um trabalho mais recente sugere que a dose inicial de 10. devido ao seu efeito mais r pido e ao curto per odo de infus o em que mg pode alcan ar o RNI terap utico mais r pido do que a dose de 5. administrado. O uso concomitante da heparina opcional com a mg sem aumentar o risco de sangramento ou de complica es alteplase e deve ser evitado quando se usa a tromboemb De qualquer maneira, na escolha da dose inicial a Alguns autores recomendam o rein cio da HNF ap s o uso do trombol tico, ser empregada devem ser considerados fatores individuais quando o TTPa estiver menor que 80 As doses dos espec ficos como idade, medica es concomitantes e co-morbidades.

10 Trombol ticos est o especificadas na tabela 2. A dura o da anticoagula o oral deve ser individualizada de acordo com o risco de recorr ncia de TEP se o tratamento for suspenso, e de sangramento se o tratamento for mantido. Tr s c) Tratamento n o farmacol gico (embolectomia) estudos avaliaram o risco-benef cio do tratamento de curta dura o Um ter o dos pacientes, aproximadamente, com TEP maci o, (4 a 6 semanas), contra o tratamento com dura o convencional (3. n o pode receber tratamento farmacol gico com trombol ticos devido a 6 meses).44,45,46 Os resultados desses estudos apontaram para a contra-indica es Duas alternativas de embolectomia, uma maior incid ncia de recorr ncia de TEV, entre aqueles atrav s de cirurgia ou de cateter, podem ser empregadas, sendo ambas anticoagulados por um per odo mais curto. Dessa forma, . indicadas no caso de TEP maci o, em pacientes altamente selecionados, consensual que o per odo m nimo de tratamento para preven o de quando h insucesso ou contra-indica o ao uso de trombol TEV deve ser o de 3 meses.