Protocolo Gerenciado da Sepse - HCor

1 Protocolo Gerenciado daSepse3 Comiss o de Elabora oDr. Edson Romano Diretor ClinicoDr. Vin cius Avellar Werneck - Coordenador do grupo de Sepse Dr. Jorge Farran Coordenador do grupo de Sepse Dra. Sabrina Bernardez Coordenadora dos protocolos cl nicosEnf. Rosianne de Vasconcelos- Enfermeira do grupo de Sepse Enf. Michelle Saad Coordenadora Multidisciplinar de Pr ticas AssistenciaisLista de Siglas e AbreviaturasILAS Instituto Latino Americano SepseSIRS - S ndrome da Resposta Inflamat ria Sist mica1. Fundamento A Sepse definida como presen a de disfun o org nica secund ria a uma agress o infecciosa. Apresenta taxas elevadas de incid ncia e mortalidade. O estudo SPREAD, conduzido ILAS, apontou que 30% dos leitos de UTI (Unidade de Terapia Intensiva) do Brasil est o ocupados por pacientes com Sepse ou choque s ptico. A letalidade nesses pacientes foi de 55%. Assim, todos os profissionais devem ser capazes de reconhecer os sinais e sintomas de Sepse e providenciar a conduta imediata para que o tratamento possa ser feito.

2 Isso torna o desafio amplo e n o apenas restrito a reas como terapia intensiva e servi os de urg ncia/emerg ncia, abrangendo de forma plena a institui o. O ILAS, organiza o sem fins lucrativos fundada em 2005 com o objetivo de melhorar a qualidade assistencial aos pacientes s pticos, vem auxiliando o HCor na implementa o do Protocolo de diagn stico e tratamento da Sepse , baseado nos pacotes de tratamento da Campanha de Sobreviv ncia Sepse . Este manual visa a educa o continuada de todos os colaboradores do HCor, para que possam ser feitos a identifica o precoce e o tratamento adequado aos pacientes com Sepse e choque s ObjetivosPadronizar condutas baseadas em evid ncias cient ficas para a Sepse , garantindo boas pr ticas assistenciais. Os benef cios do Protocolo s o: Redu o da mortalidade; Redu o no tempo de interna o hospitalar; Redu o nos custos do tratamento; Retorno precoce do paciente a suas atividades habituais.

3 Diferencial na qualidade do atendimento Gerenciado de es/ NomenclaturaDEFINI ES:INFEC O SEM DISFUN O: Infec o suspeita ou confirmada, sem disfun o org nica, de forma independente da presen a de sinais de : Infec o suspeita ou confirmada associada disfun o org nica, de forma independente da presen a de sinais de S PTICO: Sepse que evoluiu com hipotens o n o corrigida com reposi o vol mica (PAM 65 mmHg), de forma independente de altera es de ProtocoloSetores envolvidos: Pronto Socorro Unidade de Interna o Oncologia Unidade Coronariana Unidade de Terapia Intensiva Centro Cir rgico Crit rios de Inclus oCrit rios de Inclus o: Todos os pacientes que apresentem, em algum momento da interna o hospitalar, ou na sua admiss o, quadro compat vel com Sepse ou choque s ptico; Idade 18 anos; reas relacionadas: M dicos Enfermagem Fisioterapia Laborat rio SCIH Farm cia Banco de Sangue Qualidade Educa o Crit rios de Exclus o/Contraindica esCrit rios de exclus o: Pacientes em cuidados paliativos, portanto sem indica o de medidas agressivas para Sepse ou choque s ptico; Idade < 18 anos; Recusa do rios de admiss o em unidade de interna o: Pacientes s pticos (sem disfun o org nica); Pacientes com Sepse que REVERTEM disfun o org nica ap s tratamento inicial (pacote de 6 horas).

4 Crit rios de alta da unidade de interna o (alta hospitalar): Melhora ou cura cl rios de admiss o em UTI: Pacientes com Sepse que REVERTEM PARCIALMENTE disfun o org nica ap s tratamento inicial (pacote de 6 horas); Pacientes com Sepse que N O REVERTEM disfun o org nica ap s tratamento inicial (pacote de 6 horas); Pacientes com choque s ptico; Pacientes com s ndrome do desconforto respirat rio agudo (SARA) induzido pela Sepse ;Crit rios de alta da UTI: Melhora cl nica, estabilidade hemodin mica e respirat ria, sem depend ncia de medidas de suporte hemodin mico ou respirat an lise final compreende: Ader ncia aos pacotes de 3, 6 e 24 horas; Mortalidade por Sepse e choque s ptico; Mortalidade na UTI, hospitalar e Procedimentos TRIAGEM E INCLUS O NO Protocolo Diagn stico da Sepse Sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso. 6 Protocolo Gerenciado de SEPSEA equipe multidisciplinar deve estar atenta presen a dos crit rios de resposta inflamat ria sist mica, que definem a presen a de infec o.

5 Temperatura central > 38,3 C ou < 36 C; Frequ ncia card aca > 90bpm; Frequ ncia respirat ria > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg; Leuc citos totais > ou < ou presen a de > 10% de formas pacientes com crit rios de SIRS, a presen a de disfun o org nica define o diagn stico de Sepse . As principais disfun es org nicas s o: Hipotens o Olig ria ( 0,5ml/Kg/h) Rela o PaO2/FiO2 < 300mmHg Contagem de plaquetas < ou redu o de 50% no n mero de plaquetas em rela o ao maior valor registrado nos ltimos 3 dias Acidose metab lica inexplic vel: d ficit de bases 5,0 mEq/L e lactato > 2 vezes o valor normal Rebaixamento do n vel de consci ncia Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de refer ncia)Lembre-se: A aus ncia dos crit rios de SIRS n o exclui o diagn stico de Sepse . Alguns pacientes, principalmente idosos e imunossuprimidos, n o apresentam esses sinais. Assim, na presen a de uma dessas disfun es, sem outra explica o plaus vel, pense em Sepse e inicie as medidas preconizadas nos pacotes.

6 Caso seja comprovado posteriormente n o se tratar de Sepse , sempre poderemos suspender a o: Para melhorar a especificidade da triagem dos pacientes no HCor, os crit rios de SIRS foram definidos como:Temperatura central > 38 C ou < 35 C; Frequ ncia card aca > 100 bpm; Frequ ncia respirat ria > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg 7A triagem inicial ser baseada nos crit rios de SIRS e de disfun o org nica. Qualquer colaborador que identificar pelo menos 2 crit rios de SIRS e/ou 1 crit rio de disfun o org nica, dever comunicar o enfermeiro do setor, que dever iniciar o processo com a abertura da ficha do Protocolo e acionar a equipe m dica m dico dever avaliar o paciente e definir se h foco infeccioso (presumido ou confirmado). Se n o houver suspeita cl nica de infec o, o paciente n o ser inclu do no Protocolo . Se houver suspeita de infec o, o m dico dever definir se o diagn stico de Sepse ou choque s ptico.

7 Se o m dico afastar o diagn stico de Sepse ou choque s ptico, o paciente n o ser inclu do no Protocolo . O mesmo ocorrer se o paciente, independente do diagn stico, estiver em cuidados paliativos. Uma vez o m dico confirmando que h Sepse ou choque s ptico, o paciente ser inclu do no Protocolo , e a partir deste momento, se inicia a contagem de tempo para as metas terap uticas: Colher o Kit Sepse * e 2 amostras de hemoculturas perif ricas (al m de outras culturas conforme o caso), em at 30 minutos; Prescrever a antibioticoterapia em at 30 minutos, no m ximo; Administrar os antibi ticos, ap s coleta de culturas, em at 30 min ap s a prescri o m dica (no m ximo 1h ap s o diagn stico); Reposi o vol mica agressiva precoce em pacientes com hipotens o ou lactato acima de 20 mg/dL.* Kit Sepse : Hemocultura perif rica 2 amostras, Hemograma, Ureia, Creatinina, Glicemia, S dio, Pot ssio, C lcio i nico, Magn sio, Coagulograma, TGO, TGP, PCR, Bilirrubinas totais e fra es, Troponina e Gasometria arterial e Lactato arterialAp s o resultado dos exames laboratoriais, o m dico reavalia a presen a de disfun o org nica (cl nica ou laboratorial), dando prosseguimento aos pacotes de 3 e de 6h (terapia precoce guiada por metas).

8 OBS: Na abertura do Protocolo pelo m dico assistente, o m dico plantonista dever ser comunicado para acompanhamento/reavalia o do caso. No caso das unidades de interna o, o c digo amarelo dever ser acionado em todos os casos de SIRS ap s abertura do Protocolo pelo Gerenciado de SEPSEAVLm9 Pacote de 3 horas 1. Colher lactato s rico. Obs: O lactato (e SvO2 nos pacientes que j tem acesso central) deve ser imediatamente encaminhado ao laborat rio por quem estiver imediatamente dispon vel. O objetivo obter esse resultado em menos que 30 minutos. 2. Colher duas amostras de hemoculturas, urocultura e cultura de todos os outros s tios pertinentes. Prescreva essa coleta, colocando hor rio, pois o momento da mesma deve ficar registrado no prontu rio. Coloque sempre a observa o: colher hemocultura antes da administra o de antibi ticos do item Prescreva antibioticoterapia de amplo espectro. Coloque o hor rio em que a mesma foi prescrita.

9 Entregue na m o da enfermeira do leito, que tem 30 minutos para administrar a medica o. 4. Pacientes com lactato alterado (acima de 20mg/dL) ou hipotensos (press o arterial sist lica abaixo de 90mmHg, press o arterial m dia <65 mmHg ou redu o da press o sist lica em 40 mmHg da press o habitual) devem receber ressucita o hemodin mica, conforme fluxograma em anexo. 5. Nesses pacientes, iniciar imediatamente reposi o vol mica agressiva (pelo menos 30 ml/kg de cristal ides). Col ides prot icos (soro albuminado) podem tamb m ser usados. Coloides n o proteicos de baixo peso molecular constituem op o terap utica em casos selecionados, ap s infus o inicial de cristaloides. Esse volume deve ser infundido o mais r pido poss vel, idealmente em 30 a 60 minutos. Ap s o resultado dos exames laboratoriais, o m dico reavalia a presen a de disfun o org nica (cl nica ou laboratorial), dando prosseguimento aos pacotes de 3 e de 6h (terapia precoce guiada por metas).

10 Pacientes cardiopatas podem necessitar de redu o na velocidade de infus o, conforme a presen a ou n o de disfun o diast lica ou sist lica moderada/grave. Nesses pacientes, o uso de vasopressores para garantir press o de perfus o adequada eventualmente necessita ser Gerenciado de SEPSEP acote de 6 horas 6. Caso a press o arterial m dia (PAM) permane a abaixo de 65 (ap s a infus o de volume inicial), iniciar vasopressores. N o se deve tolerar press es abaixo de 65 mmHg por per odos superiores a 30-40 minutos. Em casos de hipotens o amea adora a vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes da reposi o vol mica. fundamental garantir press o de perfus o enquanto se continua a reposi o vol mica. Assim, o vasopressor pode ser iniciado mesmo em veia perif rica, enquanto se providencia com urg ncia o acesso central. A droga de escolha a noradrenalina. 7. Os pacientes com choque s ptico (enquanto em uso de vasopressor) devem ser monitorados com press o arterial invasiva.