PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL …

1 PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE Adaptat dup Ghidul de management al infarctului miocardic al Ministerului S n t ii, publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009, Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin disconfort toracic, mandibul , umeri, spate, sau bra e, ap rut tipic la efort sau stres emo ional i ameliorat n repaus sau la administrarea de nitroglicerin . Mai pu in obi nuit, disconfortul poate s apar n regiunea epigastric . DIAGNOSTIC I EVALUARE Diagnosticul i evaluarea anginei implic evaluarea clinic , teste de laborator i investiga ii cardiace specifice. 1. Simptome i semne istoric atent r m ne piatra de temelie n diagnosticul anginei pectorale. n majoritatea cazurilor, este posibil a se pune diagnosticul de certitudine al anginei doar pe baza istoricului, de i examenul clinic i testele obiective sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului i aprecierea severit ii bolii.

2 Caracteristicile disconfortului legat de ischemia miocardic (angina pectoral ) pot fi mp r ite n patru categorii: localizare, caracter, durat i leg tura cu efortul sau al i factori exacerban i sau care amelioreaz durerea. - Disconfortul generat de ischemia miocardic este localizat de regul n regiunea toracic anterioar , retrosternal, dar poate fi resim it n orice regiune de la epigastru p n n mandibul i din i, interscapulo-vertebral sau n bra e i mai jos, p n la degete. - Disconfortul este adesea descris ca presiune, ap sare, greutate, c teodat strangulare, constric ie sau arsur . - Severitatea disconfortului variaz mult i nu este legat de severitatea bolii coronariene subiacente.

3 - Dispneea poate nso i angina, i de asemenea se pot asocia i alte simptome specifice precum fatigabilitate, sl biciune, grea a, nelini te. - Durata disconfortului este scurt , nu mai mult de 10 minute n majoritatea cazurilor, i mai obi nuit chiar mai pu in. - O caracteristic important este rela ia cu efortul, activit i specifice sau stresul emo ional. Simptomatologia se accentueaz la cre terea gradului de efort, ca de exemplu mersul pe un plan nclinat, i dispare rapid n c teva minute, c nd factorul cauzal este nl turat. Exacerbarea simptomatologiei dup o mas copioas sau la primele ore ale dimine ii este clasic . - Nitra ii administra i sublingual sau per oral determin remiterea rapid a anginei, un r spuns rapid similar ap r nd i la mestecarea comprimatelor de nifedipin.

4 Durerii non-anginoase i lipsesc caracteristicile descrise mai sus, poate implica doar o por iune limitat la nivelul hemitoracelui st ng, i dureaz ore sau chiar zile. n mod normal nu este ameliorat de administrarea de nitroglicerin (de i acest lucru poate s apar n cazul spasmului 1esofagian) i poate fi provocat de palpare. n aceste situa ii trebuie c utate cauze non-cardiace ale durerii. Este important ca n momentul n care se face anamneza s se identifice acei pacien i cu angin instabil care poate fi asociat cu ruptura pl cii de aterom i care sunt la risc nalt de a dezvolta un sindrom coronarian acut n scurt timp. Angina instabil se poate prezenta sub una din urm toarele forme: (a) angin de repaus, de exemplu durere caracteristic , dar ap rut n repaus i de durat prelungit , p n la 20 minute; (b) angina agravat sau angina crescendo, de exemplu angina stabil anterior, dar care cre te progresiv n severitate i intensitate i la un prag mai mic ntr-o perioad scurt de timp, de 4 s pt m ni sau mai pu in; (c) angina nou ap rut , de exemplu angina sever debutat recent precum aceea la care pacientul prezint limit ri semnificative ale activit ilor zilnice n 2 luni de la prezentarea ini ial.

5 N cazul pacien ilor cu angin stabil , este util s clasific m severitatea simptomelor folosind un sistem gradat ca n cazul Clasific rii Societ ii Canadiene de Boli Cardiovasculare . Acest lucru este important pentru a determina afectarea func ional a pacientului i a cuantifica r spunsul la terapie. Clasificarea Societ ii Canadiene de Boli cardiovasculare este folosit pe scar larg pentru a cuantifica pragul de efort la care apar simptomele. Clasificarea Societ ii Canadiene de Boli Cardiovasculare a severit ii anginei pectorale Clasa Simptomatologia Clasa I Activit ile zilnice obi nuite nu produc angina Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit Clasa II Limitarea u oar la activit ile zilnice obi nuite Angin la mers sau urcatul rapid al sc rilor, urcare n pant sau postprandial, la temperaturi sc zute, la stres emo ional sau n primele ore dup trezire Clasa III Limitare marcat a activit ilor zilnice obi nuite Angin la urcatul a dou etaje (echivalentul a 100-200 m)

6 Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic sau angin de repaus Sisteme de clasificare alternative precum Indexul Activit ii Specifice a lui Duke i Chestionarul de angin de la Seattle pot fi folosite pentru a determina afectarea func ional a pacientului i pentru a cuantifica r spunsul la terapie i pot oferi date prognostice superioare. b. Examenul fizic al pacientului cu angin (suspectat ) este important pentru determinarea existen ei hipertensiunii arteriale, valvulopatiilor sau cardiomiopatiei hipertrofice obstructive. Examenul fizic trebuie s includ aprecierea indexului de mas corporal (BMI) i circumferin a taliei n vederea evalu rii sindromului metabolic, semne de boal vascular non-coronarian care poate fi asimptomatic i alte semne ale unor comorbidit i.

7 N timpul sau imediat dup un episod de ischemie miocardic zgomotul trei sau patru pot fi auzite i suflul de insuficien mitral poate fi ascultat n timpul ischemiei. Asemenea semne sunt ns nespecifice. Echivalentul a 100-200 m. 2. Teste de laborator. Investiga iile de laborator pot fi mp r ite n investiga ii care ofer date legate de posibile cauze ale ischemiei, investiga ii care furnizeaz date asupra factorilor de risc cardiovasculari i condi iile asociate i investiga iile care pot fi folosite n stabilirea prognosticului. Unele dintre ele sunt folosite pentru mai mult dec t un singur scop i pot fi aplicate de rutin tuturor pacien ilor, n timp ce altele ar trebui rezervate acolo unde datele anamnestice i/sau clinice indic c aceste teste sunt necesare.

8 2 Recomand ri pentru investiga iile de laborator n evaluarea ini ial a anginei stabile Clasa Ia (to i pacien ii) 1. Profilul lipidic, incluz nd CT, LDL, HDL i trigliceridele 2. Glicemia a jeun 3. Hemoleucograma complete, cu hemoglobin i num r de leucocite 4. Creatinin (calculare clearance creatinin cu formula Cockcroft-Gault*) Clasa Ib (dac sunt indica ii pe baza evalu rii clinice) 1. Markeri de necroz miocardic 2. Determin ri hormonale tiroidiene Clasa IIa : Test de toleran oral la glucoz Clasa IIb 1. Proteina C reactiv 2. Lipoproteina a, ApoA i ApoB 3. Homocisteina 4. HBA1C ) 5. NT-BNP Recomand ri pentru teste sangvine n reevaluarea de rutin la pacien ii cu angin cronic stabil : Clasa IIa - Profilul lipidic i glicemie a jeun, anual *Formula Cockcroft-Gault: Cl creatinin = [(140-v rsta(ani)) x (greutatea (kg))/(72 x creatinina seric (mg/dl)], nmul it cu n cazul femeilor.

9 Toracic este adesea folosit n evaluarea pacien ilor cu boal cardiac suspectat . Totu i, aceasta nu furnizeaz informa ii specifice pentru DIAGNOSTIC i stratificarea riscului. Ea ar trebui efectuat la pacien ii cu insuficien cardiac suspectat , valvulopatii, sau boli pulmonare. Prezen a cardiomegaliei, congestiei pulmonare, dilat rii atriale sau calcific rilor cardiace se coreleaz cu prognostic mai prost. Recomand ri pentru utilizarea radiografiei toracice n evaluarea ini ial a anginei Clasa I - Radiografie toracic la pacien ii cu insuficien cardiac suspectat - Radiografie toracic la pacien ii cu semne clinice de boal pulmonar semnificativ . 4. Investiga ii cardiace non-invazive ECG-ul de repaus To i pacien ii cu angin de repaus suspectat pe baza simptomatologiei trebuie s aib o nregistrare electrocardiografic cu 12 deriva ii.

10 Trebuie subliniat c o electrocardiogram normal nu este neobi nuit chiar i la pacien ii cu angin sever i nu exclude diagnosticul de ischemie. Totu i, electrocardiograma de repaus poate ar ta semne de boal aterosclerotic coronarian , cum ar fi sechele de infarct miocardic sau tulbur ri de repolarizare. ECG-ul poate ajuta n clarificarea diagnosticului diferen ial dac este f cut n timpul durerii, ceea ce permite detectarea modific rilor dinamice ale segmentului ST n prezen a ischemiei, sau identific nd tulbur ri care sugereaz afectarea pericardului. n mod particular electrocardiograma efectuat n timpul durerii poate fi folositoare atunci c nd se suspecteaz vasospasmul ca i mecanism al ischemiei.