Capítulo 3 El Electrocardiograma. …

1 21 Cap tulo 3El normalesy Semiolog a de sus perturbacionesde modo que estas se toman siempre en el mismo or-den, son: D1, D2, D3, VR, VL, VF y las 6 precordiales:V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Se encontrar n las primerasderivaciones identificadas mediante una marca que sehace por un dispositivo indicador que acompa a al pro-pio equipo, si falta esa marca, la derivaci n VR es unabuena gu a, ya que todos sus grafoelementos son designo negativo (VR). Las 3 derivaciones que la prece-den son D1, D2 y D3. Le siguen por su orden VL y VF,y a continuaci n las 6 el estudioso posee cierto adiestramiento,identifica las derivaciones con facilidad, aunque noest n marcadas, vali ndose de 4 datos La negatividad de todas las ondas en VR. Se deberecordar que en esta derivaci n ese hecho represen-ta la Al cumplirse la ley de Einthoven, en las derivacio-nes est ndares, se observan complejos ventricularesQRS, cuyo voltaje en D2 es igual a la suma de losvoltajes del propio complejo ventricular en D1 y una ojeada para comprobar que la R de D2 esigual a la suma de la propia R en D1 y En las precordiales derechas, V1 y V2, se observar una peque a onda positiva inicial seguida de unafuerte negatividad.

2 M s tarde designaremos esapositividad inicial con el nombre de onda R, y lanegatividad terminal como onda En las derivaciones izquierdas, V4, V5 y V6 se ha-llar una imagen opuesta a la anterior: una granpositividad inicial seguida de una d bil despu s R a la positividad inicial, y S ala negatividad electrocardiograma est constituido no s lo poresas 5 ondas. Existen adem s ciertos intervalos o sec-tores que expresan momentos distintos de la activaci ny desactivaci n auricular y ventricular. Hay enla literatura especializada cierta confusi n a eseEl electrocardiograma habitual consta de 5 ondas:P, Q, R, S y autores prefieren llamar ondas a los grafo-elementos de curso lento: P y T, denominar deflexi n alos fen menos de curso r pido: Q, R y S. Dichas ondasaparecen siempre en el mismo orden en un electrocar-diograma normal. Excepcionalmente se observa una6ta.

3 Onda, llamada U, m s visible en las derivacionesprecordiales derechas (V1, V2).Debemos recordar que la onda P se inscribe comoresultado de la activaci n auricular y que, de inmedia-to, aparecen Q, R y S, integrando el complejoventricular por la propagaci n de la onda de excitaci na la musculatura de ambos ventr culos y al tabiqueinterventricular. Terminando el proceso dedespolarizaci n de toda la masa muscular auricular yventricular, acaece una peque a pausa (que luego co-noceremos como segmento S-T) y m s tarde se inscri-be la onda T, la expresi n del restaurador proceso derepolarizaci alguna frecuencia, la presencia de las 5 ondasdeja de tener lugar; vemos entonces trazados con4 ondas y en ocasiones con 3 ondas, lo que no es anor-mal. Sucede que en algunas derivaciones est ndaressolemos ver con gran nitidez la onda P y, a continua-ci n, la R y la T, siendo la Q tan peque a (o ausente)que cuesta trabajo identificarla.

4 Lo mismo sucede conla S, sobre todo en algunas derivaciones precordiales, especialmen-te la V1, sucede algo semejante, es decir, se identificanf cilmente las P, R, S y T, pero puede faltar la Q. Enatenci n a estos hechos, el estudioso debe ser flexibleen su criterio porque pueden faltar ondas o aparecerestas de tan peque a magnitud que necesitemos unalupa para su reconocimiento, sin que ello tenga signi-ficaci n patol equipos con los que se realiza el electrocardio-grama vienen dotados de un selector de derivaciones,Capitulo 322respecto, y el lector encuentra una terminolog a muyvariada que acaba por confudirlo. Nosotros considera-mos s lo 3 espacios y 1 segmento. Los 3 espacioscorresponden a P-Q, tambi n denominado P-R, Q-T yT-P. El nico segmento que mencionaremos en adelan-te ser el S-T. El espacio P-R P-Q comienza al prin-cipio de la despolarizaci n auricular y termina al prin-cipio del complejo ventricular QRS.

5 A esa caracter sticadebe su dualidad de nombre: unas veces dicho com-plejo ventricular comienza con una Q muy n tida; enotras ocasiones, la onda Q no es perceptible y la pri-mera onda del complejo ventricular es la espacio Q-T se mide desde el principio de Q has-ta el final de la onda T. Es recomendable tomar su lon-gitud en una derivaci n en las que se observe n tida-mente la onda espacio T-P es el sector comprendido entre el fi-nal de la onda T de un ciclo card aco y el comienzo dela onda P del ciclo siguiente. Debe ser isoel ctrico (aligual que P-Q), aunque en ocasiones se inscribe la ondaU justamente en su nico segmento propiamente dicho del electro-cardiograma es el S-T. Se mide desde el punto dondetermina S hasta el comienzo de la onda T (Fig. ).Este sector del electrocardiograma es de vital im-portancia en el diagn stico de las accidentes del electrocardiograma son: 5 ondas(muy excepcionalmente 6), 3 espacios y 1 segmento:Ondas: : P-Q (tambi n llamado P-R), Q-T y : Esquema de un electrocardiograma normal que muestra to-das sus ondas y espacios as como el segmento Muestra del papel empleado en electrocardiograf a.

6 Puedeobservarse la existencia de l neas horizontales y verticales que confi-guran peque os cuadraditos; las l neas horizontales est n separadaspor la distancia de 1 mm; las verticales por 0,04 s. Entre cada 5 l neasverticales u horizontales, se inscribe una de mayor relieve que formacuadrados mayores, de 5 mm de altura y 0,20 s de anchura. Cincocuadrados mayores integran 1 s, y 20 cuadrados mayores constituyen4 s; en 6 s quedan incluidos 30 cuadrados grandes. En el papel apare-cen se alados los espacios de 1 s y 4 de explicar el origen, significaci n normal ypatol gica de estos fen menos, digamos unas palabrassobre el papel empleado para la toma de un trata de un papel cuadriculado, dividido por l -neas horizontales y verticales; entre cada 2 l neas hori-zontales existe una distancia de 1 mm; entre cada2 l neas verticales la magnitud se refiere a tiempo, ymedian 0,04 s entre una y otra l tenemos otras medidas en el electrocardiogramaque esas: tiempo que demora un fen meno desde suinicio a su terminaci n y mil metros para expresar suvoltaje, que es como decir su potencia, su fuerza ( ).

7 Decimos, por ejemplo, que el espacio P-Q mide0,14 s o que la onda R mide 20 mm. En el terrenopr ctico quedan 2 t rminos para referirnos a un gra-foelemento o fen meno cualquiera: su anchura (tiem-po) y su voltaje (fuerza en mil metros). Cuando nos re-ferimos al voltaje, es habitual hablar de altura yprofundidad. Esa referencia implica, respectivamente,que la onda es positiva o negativa (Fig. ).Fig. Esquema del procedimiento para medir la duraci n de lasondas y otros fen menos del electrocardiograma . Los espacios co-mienzan en el inicio de una onda y terminan al finalizar la otra. Elsegmento S-T no incluye ondas porque se mide desde el final de Shasta el principio de segundo cuatro segundos RQP TR QS P QTPR QRS ST T uSP QRS P-Ru T El electrocardiograma .

8 Componentes. Valores normales y semiolog a de sus perturbaciones23 Las ondas las mediremos a partir de la l nea ceroo isoel ctrica, representada habitualmente por losespacios P-Q, o por el espacio T-P. Volviendo a las di-mensiones del papel tenemos que: las l neas horizon-tales y verticales delimitan cuadraditos que tienen0,4 s y 1 mm de extensi n. Cada 5 cuadritos configu-ran un cuadrado mayor, que tiene 0,20 s y 5 mm dealtura. Como es l gico, 5 cuadrados grandes tienen1 s y 30 tienen 6 s. Es comprensible el empleo de frac-ciones de segundo para referirnos a los componentesdel electrocardiograma . Una persona que tenga 60 ci-clos card acos/min tiene 1 comprensible tambi n el empleo de mil metrospara referirnos al voltaje, porque la fuerza, la potenciade los fen menos el ctricos generados por el miocardio,es muy peque a. Cada 10 mm representan la energ ade 1 mV (Fig.)

9 A la peque ez de esos fen menos contribuyen 2hechos:1. Que se captan a una distancia relativamente grandede su fuente original (distancia entre el coraz n ylos lugares donde se colocan los electrodos).2. Que esos potenciales pierden parte de su fuerza ori-ginal al atravesar los tejidos que rodean al coraz n:la piel, el tejido celular subcut neo (TCS), la grasay los m de las caracter sticas del papel empleadoen Electrocardiograf a y algunas generalidadesSon ondas positivas las que se inscriben desde el bordesuperior de la l nea isoel ctrica hacia arriba;inversamente, son negativas las que lo hacen desde elborde inferior de dicha l nea hacia s lo 2 magnitudes en el electrocardiogra-ma: anchura, para referirnos al tiempo (expresado encent simas de segundo) y altura o profundidad (seg nla onda sea positiva o negativa) para aludir al voltaje(que es la fuerza de los potenciales el ctricos).

10 Fig. Esquema del procedimiento para medir la magnitud (voltaje)de las ondas. Las positivas se miden desde el borde superior de lal nea cero o isoel ctrica; las negativas se miden desde el borde infe-rior de dicha l Esquema de los valores normales de los distintos elementosdel ECG. Obs rvese la secuencia normal de los distintos fen menos,comenzando por la onda P y terminando con la onda TUSEGUNDOS QRS ST TEl papel empleado en electrocardiograf a est cua-driculado por l neas horizontales y verticales. Siemprehablaremos de mil metros y de cent simas de segundoal referirnos a valores o magnitudes de las ondas y sec-tores del cuadritos suman 0,20 s y 5 mm; 5 veces esamagnitud, representa 1 s, integrado por 5 cuadradosmayores (Fig. ).Muescas y empastamientosAntes de entrar en detalles de morfolog a y dimensio-nes de los distintos grafoelementos, consideremos bre-vemente una alteraci n del contorno de las ondas, quedebe conocerse para atribuirle su verdadero valor(Fig.)