Qu'attend le chirurgien orthopédiste de la scintigraphie ...

1 B. Sutter, A. CazenaveM decine Nucl aire - imagerie fonctionnelle et m tabolique - 2003 - - n 11585 Correspondance : Bruno SutterInstitut Calot - 62608 Berck s/mer CedexTel : +33 (0) (direct) - Fax : +33 (0) - E-mail : le chirurgien orthop diste de la scintigraphie osseuse ?B. Sutter, A. CazenaveInstitut Calot - Berck S/Mer Il existe deux grandes cat gories desituation amenant le chirurgien ortho-p diste envisager la r alisationd une scintigraphie osseuse (SO) :d une part les patients qui n ont passubi d intervention de chirurgie or-thop dique, d autre part les patientsayant t op r s. Nous envisageronss par ment ces deux situations. Eneffet dans le second cas, l interven-tion chirurgicale a notoirement mo-difi les r gles du jeu anatomique etune interpr tation en aveugle ne peutconduire qu de s rieuses d conve-nues.

2 Nous essaierons d explorerquelques pistes permettant d viterces situations de d ception r D ABORDER CES SITUATIONSCLINIQUES, QUELQUES L MENTSTECHNIQUES : Il n est pas question de se limiter un balayage corps entier 2-3 heuresapr s l injection du radiotraceur voire un simple clich centr pr temps angiographique Ce n est probablement pas le mo-ment le plus important de l reproductibilit m diocre d pendtout aussi bien des modalit s d injec-tion que de la vasotonicit , des con-ditions climatiques, de l exercicephysique ou du temps tissulaire Il s agit d un temps primordial. IlR sum La scintigraphie osseuse (SO) est un outil diagnostique dont l int r t ne se d ment pasdepuis de nombreuses ann es, malgr la concurrence de l chographie et de l IRM, l examen sepla ant tr s naturellement entre la clinique et les autres techniques d imagerie .

3 Elle partage lessp cificit s des ces deux abords, clinique et para-clinique. Dans le domaine de la chirurgie ortho-p dique, on doit distinguer deux situations tr s diff rentes. Pour les patients n ayant pas subid interventions, il n y a pas beaucoup de diff rences par rapport la SO r alis e en pathologierhumatologique. En revanche, apr s une intervention, il est indispensable de tenir compte desmodifications anatomiques, biom caniques, induites par le geste chirurgical, et de conna tre lessuites normales et pathologiques, afin d adapter technique et surtout interpr tation de l revue souligne les lignes directives de cet abord, partir de quelques exemples osseuse / Proth ses articulaires / Chirurgie orthop dique / Chirurgie du rachisQu'attend le chirurgien orthop diste de la scintigraphie osseuse ?

4 586M decine Nucl aire - imagerie fonctionnelle et m tabolique - 2003 - - n 11doit tre adapt chaque site (en fonc-tion de l anatomie et de la patholo-gie) :- Pour le bassin, il vaut mieux d bu-ter l acquisition tr s rapidement afind viter l artefact v sical et s assurerde ne pas tronquer les f murs proxi-maux (il faut visualiser les tiges f -morales en cas de proth ses).- Pour le genou, le clich classiqueFA FP doit tre compl t par unprofil chaque fois que possible (enfonction de la mobilit du patient) afind analyser par exemple la r actionsynoviale (dans le repli quadricipital),l os au contact des implants en parti-culier des condyles, la localisationexacte par exemple d une hyperfi-xation d un Pour les articulations p riph riques,les clich s classiques pieds ou mainspos s sur le d tecteur sont tr s uti-les.

5 Il faut les compl ter par des v ri-tables "profils" et non par le "troisquart scintigraphique" lorsqu on veut tudier correctement la tibio-astraga-lienne, la sous-astragalienne, le calca-n Pour les coudes, le clich centr en pronation superpose lesstructures anatomiques : il faut doncmettre les mains en supination afinde se rapprocher de l incidence ra-diologique. Les clich s d paules neposent pas de probl me Ne pas oublier que le rachis est ga-lement accessible une acquisitionpr coce ( tude des arthrod ses)Concernant les incidences tardives :- L acquisition corps entier ne doit ja-mais tre omise. Les raisons princi-pales :- La pathologie articulaire est souventsym trique et il est illusoire par exem-ple pour une arthroplastie de genoude se fier au genou contro-lat ral, sou-vent arthrosique, pour appr cier l im-portance d une Il est si facile et tellement utile defaire le bilan des foyers inflammatoi-res ORL, dentaires, parfois point ded part d une complication septique(Figure 1 Figure 1 Figure 1 Figure 1 Figure 1)- De m me, une pathologie osseuseapparemment localis e peut tre l ex-pression d une pathologie plurifocale,en particulier maligne (Salai).

6 - Les clich s centr s doivent tre iden-tiques ceux du temps pr coce (plusd ventuels clich s compl mentai-res), afin de pouvoir comparer clich pour clich la "r action" tissulaire etosseuse. Un tirage sur film permet decomparer plus facilement la SO auxdonn es d Les tomoscintigraphies sont indis-pensables en cas de pathologie L utilisation du collimateur st nop s impose pour tudier la vitalit desnoyaux piphysaires f moraux proxi-maux de l enfant (ost ochondrite).QUID DES PATIENTS N AYANTPAS SUBI D INTERVENTION DECHIRURGIE ORTHOP DIQUE ? La SO est volontiers supplant e parl IRM pour le diagnostic tiologiqued une douleur articulaire (Newberg).Dans notre exp rience, il s agit tou-tefois d un outil diagnostique ro-buste, utile dans de nombreuses si-tuations.

7 Citons par exemple :En traumatologie du sport L indication la plus classique de laSO est le diagnostic d une fracture defatigue lorsque la radiographie est en-core normale : dans cette situation, ilfaut pouvoir proposer l examen dansun d lai tr s bref, voire en urgencecomme lorsque l on suspecte unefracture de fatigue du col f moral (parexemple celle tr s classique de la ma-rathonienne). Pour les fractures defatigue des isthmes vert braux (lyseisthmique), la tomoscintigraphie estindispensable, surtout lorsque la frac-ture est survenue il y a quelques se-maines (Hollenberg, Stretch). Les frac-tures traumatiques, par exemple duscapho de, sont ais ment identifiables(Chakravarty)Pour le diagnostic des tendinites d in-sertions, des t nosynovites, il est in-dispensable de disposer d un atlasanatomique.

8 La s miologie scintigra-phique d pend bien entendu du ten-don (insertions, gaines tendineuses),mais galement de la s v rit de l at-teinte anatomique (Green, Groshar),de l activit sportive (Van der Wall).Dans la pathologie traumatique arti-culaire :- Pour le diagnostic des l sions r -centes du genou - ligament crois an-t rieur et/ou m nisques - les tomo-scintigraphies sont tr s utiles (Even-Sapir 2002). Dans une s rie de 100patients cons cutifs, l arthroscopieutilis e comme gold standard, la SOest plus performante que l IRM pourles l sions m niscales (Ryan).- Les l sions ost ochondrales infra-radiologiques sont bien mises en vi-dence, par exemple au niveau dud me astragalien lors d une entorses v re, o l on pourra galement vi-sualiser une ventuelle l sion sous-astragalienne (clich s de face et deprofil strict).

9 La SO a un r le d aide la d cisionchirurgicale. Ce part exemple dans les situationssuivantes : Dans une arthropathie du genou, valuer l volutivit d une atteintef moro-tibiale uni ou bi-comparti-mentale, d une participation rotu-lienne ou non, de l existence d uneatteinte coxo-f morale. Dans un contexte d algodystrophieconnue, valuer l volutivit r si-duelle de cette algodystrophie avantd envisager le geste chirurgical, sus-ceptible de r veiller les sympt mesde la Sutter, A. CazenaveM decine Nucl aire - imagerie fonctionnelle et m tabolique - 2003 - - n 11587 Bassin FA, 5 Bassin FA, 3H- Figure 1 -- Figure 1 -- Figure 1 -- Figure 1 -- Figure 1 -Femme, 67 ans. PTH droite il y a 5 ans, excellent r sultats.

10 Depuis trois semaines, douleurs inguino-crurales droites, syndrome f 72, CRP 128 mg/l (N < 4). Radiographies normales. La SO montre un aspect typique d ost ite f morale autour de l implant f moral("descellement septique"). S y associe un abc s des parties molles, bien imag par le temps pr coce. Le corps entier montre un foyercostal, sans doute banal, et surtout une fixation maxillaire droite tr s localis e (?), tr s probable foyer dentaire peut- tre l originede ce sepsis PATIENTS AYANT SUBIUNE INTERVENTION CHIRURGICALEQ uelques points de rep res Lorsque le patient a t op r , leprobl me est plus complexe : l ana-tomie a chang . Les biomat riaux in-terf rent de fa on extr mement va-riable avec l environnement en parti-culier osseux : pas question de r a-pas question de r a-pas question de r a-pas question de r a-pas question de r a-liser puis d interpr ter une SO enliser puis d interpr ter une SO enliser puis d interpr ter une SO enliser puis d interpr ter une SO enliser puis d interpr ter une SO enaveugleaveugleaveugleaveugleaveugle.