Quelques recommandations pour la prise en …

1 H pital Piti -Salp tri re Service de Neurologie Mazarin - Pr JY DELATTRE. Quelques recommandations pour la prise en charge au domicile de patients souffrant de tumeur c r brale Avril 2012. Les tumeurs primitives constituent une pathologie neurologique fr quente, puisque leur incidence suit imm diatement celle des AVC et des d mences. Il y a entre 3000 et 5000. nouveaux cas chaque ann e en France, soit 2% des cancers de l'adulte. Globalement le pronostic est s v re. Mode de r v lation : Une crise d' pilepsie partielle ou g n ralis e r v le 20% des tumeurs c r brales. La crise partielle a une valeur localisatrice. Toute premi re crise comitiale justifie une IRM ou d faut un scanner.

2 L'hypertension intracr nienne (HIC) refl te l'importance de la croissance tumorale au sein d'un volume ferm : la boite cr nienne. Sa s v rit d pend de la taille de la tumeur, de sa localisation (compression des voies d' coulement du LCR provoquant une hydroc phalie dans les tumeurs de la fosse post rieure ou du 3 me ventricule), et de sa vitesse de croissance. Elle s'exprime par : - une c phal e pr dominance matinale d'aggravation progressive, accompagn e de vomissements qui la soulagent, parfois pr c d s de naus es. Elle est due la mise en tension de la dure m re et des vaisseaux. - des signes visuels, type d' clipse, de baisse de l'acuit visuelle, de diplopie par atteinte du VI parfois d'oed me papillaire.

3 A un stade tardif, apparaissent des signes de souffrance c r brale diffuse : ralentissement intellectuel, troubles de la vigilance et signes d'engagement qui n cessitent une th rapeutique urgente (corticoth rapie forte dose). Une paralysie du 3eme nerf cr nien homolat ral traduit dans ce contexte un engagement temporal dont l' volution peut se faire en Quelques heures vers le coma et le d c s. Les signes d ficitaires locaux sont en rapport avec la localisation de la tumeur et traduisent g n ralement son extension progressive en t che d'huile . Les tumeurs sus-tentorielles sont r v l es suivant leur topographie par : un syndrome frontal une atteinte des fonctions instrumentales (aphasie, apraxie, agnosie).

4 Un d ficit h micorporel sensitif ou moteur une h mianopsie lat rale homonyme un syndrome c r belleux une paralysie oculomotrice un nystagmus une hydroc phalie L'IRM est l'examen de r f rence dans les tumeurs c r brales, permettant une d finition plus pr cise de la tumeur, de l' d me et de ses rapports avec les zones fonctionnelles. A d faut le scanner sans et avec injection est souvent r alis en premi re intention. Il permet de visualiser la tumeur et son retentissement (localisation, tumeur unique ou multiple). La plupart des tumeurs c r brales primitives sont des gliomes. Environ 80 % des gliomes sont de nature maligne (glioblastomes, astrocytomes ou oligodendrogliomes anaplasiques) et se manifestent par des crises d' pilepsie, un d ficit progressif ou un syndrome d'hypertension intracr nienne.

5 Le diagnostic sugg r par le bilan neuro-radiologique implique toujours une confirmation histologique. Le traitement associe la chirurgie (ex r se de la tumeur) la radioth rapie et la chimioth rapie. Le pronostic de ces tumeurs reste malheureusement sombre avec une m diane de survie qui varie de 1 an pour les glioblastomes 3-4 ans pour les oligodendrogliomes anaplasiques. Il est cependant important de souligner le caract re tr s g n ral de ce sch ma volutif. En fait de nombreux patients chappent cette r gle, l' volution pouvant tre plus s v re ou au contraire beaucoup plus favorable y compris apr s traitement d'une voire deux r cidives. Ces tumeurs ne m tastasent pratiquement jamais en dehors du syst me nerveux et leur gravit tient essentiellement une volutivit loco- r gionale.

6 Principes g n raux du traitement : 1. La corticoth rapie : Les cortico des sont efficaces sur l' d me tumoral vasog nique des doses d'1 mg/kg/jour. Des doses beaucoup plus lev es (500 mg, 1g de Solum drol) peuvent tre utilis es en cas d'HIC s v re. Ils n'ont pas d'efficacit sur la tumeur (sauf dans le cas du lymphome). En cas d'hypertension intracr nienne ou d'aggravation majeure du d ficit neurologique (aphasie, d ficit moteur) : Si le patient n'est pas sous cortico des : Introduction d'une dose cons quente, par exemple 80 mg de M drol pendant 48 heures . r valuer en fonction des sympt mes, afin de toujours envisager une diminution progressive lorsque la p riode aigu est pass e.

7 Si le patient est d j sous cortico des : Augmenter la dose de fa on cons quente (doubler) Ex : passage de 32 mg 64 mg de M drol . 2. les anti- pileptiques Ils sont indiqu s uniquement chez les patients qui ont d j pr sent un pisode de crise, l'objectif tant d'obtenir un contr le satisfaisant des crises avec le moins d'effets secondaires possible. 1) Monoth rapie jusqu' dose maximale ; Keppra 500 mg 3g /j en deux prises en 1 re intention 2) si persistance des crises, relais avec un autre anti pileptique jusqu' dose maximale Puis ult rieurement au cours de l' volution pourront s'envisager une bi- voire trith rapie si r sistance (D pakine , T gr tol , Neurontin ).

8 Durant les phases d'adaptation th rapeutique pourront tre ponctuellement utilis s des traitements comme l'Urbanyl ou le Rivotril . 3. La chirurgie : Elle prolonge la survie et am liore souvent les sympt mes en d comprimant les zones fonctionnelles. Elle permet d'obtenir un diagnostic de certitude, ce qui est primordial compte tenu de la lourdeur des traitements administr s et du pronostic associ . L'ex r se compl te lorsqu'elle est possible est indiqu e dans les tumeurs malignes, associ e la radioth rapie et la chimioth rapie. 4. La radioth rapie : Toujours indiqu e dans les tumeurs malignes, sous surveillance rapproch e en cas d'HIC. Il s'agit d'une radioth rapie focale, conventionnelle (50-60 Gy en 6 semaines), sauf chez le sujet g o les doses sont r duites.

9 La r ponse est appr ci e 6 8 semaines environ apr s la fin du traitement, mais peut tre retard e. Un syndrome de somnolence peut appara tre en fin de traitement voire apr s la fin de la radioth rapie. Une augmentation des c phal es ou de la symptomatologie neurologique peut parfois survenir en cours de traitement justifiant l'introduction ou la majoration de la corticoth rapie. La chimioth rapie quotidienne par t mozolomide peut parfois tre associ e la radioth rapie pendant toute la dur e du traitement. 5. La chimioth rapie : Elle est propos e soit comme traitement initial soit lors de la r cidive. : T mozolomide (T modal ) : 1 re ligne (g lules).

10 B vacizumab (Avastin ) : 2 me ligne (perfusion tous les 15jrs) (sauf contre-indication). Carmustine ou B lustine : 3 me ligne (carmustine= perfusion tous les 2 mois ou b lustine=. g lules toutes les 6 semaines) +/- en association avec l'avastin . Carboplatine : 4 me ligne (perfusion tous les mois). Principes de traitement en fonction des histologies 1. Gliome de bas grade Il n'y a pas de traitement standard unanimement admis des gliomes de bas grade : quatre attitudes sont possibles ; surveillance simple, chirurgie, radioth rapie, et chimioth rapie. En l'absence de recommandation, le plan de soins est tabli en RCP au cas par cas . En r gle g n rale, la chirurgie d'ex r se est recommand e, surtout quand une r section compl te appara t possible.