QUESTIONNAIRE EN VUE D'UNE DEMANDE D'ACCES AUX …

1 Conseil National pour l'Acc s aux Origines Personnelles 14 avenue Duquesne 75350 PARIS 07 SP. QUESTIONNAIRE . Le Conseil National pour l'Acc s aux Origines Personnelles est comp tent pour faciliter l'acc s aux origines personnelles des personnes adopt es ou pupilles de l'Etat et pour communiquer l'identit des parents de naissance si elle est couverte par un secret prot g par la loi. La communication de l'identit de la personne recherch e n cessitera le consentement pr alable de cette personne la lev e du secret, sauf dans l'hypoth se o elle serait d c d e avant d'avoir t contact e par le CNAOP. Afin de faciliter l'instruction de votre DEMANDE , nous vous remercions de bien vouloir r pondre ces questions, tout au moins si vous d tenez ces informations : Nom : Nom marital : Pr noms : Adresse : T l phones : - domicile : - professionnel ( ventuellement) : - portable ( ventuellement) : Adresse mail : Date et lieu de naissance (tels qu'ils figurent sur votre tat civil actuel) : Si vous avez t adopt (e), date et nom du Tribunal qui a prononc l'adoption : Avez-vous t confi (e) un Organisme de recueil en vue d'adoption (service d partemental de l'Aide Sociale l'Enfance / uvre Autoris e pour l'Adoption /.)

2 Orphelinat ou uvre d'Adoption l' tranger) Si oui, lequel ? Ou avez-vous t confi (e) sans interm diaire vos parents adoptifs ? Avez-vous consult votre dossier aupr s du Conseil G n ral ou de l' uvre Autoris e pour l'Adoption qui vous a recueilli(e) ? Si vous avez t adopt (e), connaissez-vous le nom que vous portiez avant votre adoption ? Si oui, lequel ? Recherches d j entreprises et r sultats : - connaissez-vous le nom de votre m re de naissance ? Si oui, pr cisez son nom, son pr nom, sa date et son lieu de naissance : - connaissez-vous le nom de votre p re de naissance ? Si oui, pr cisez son nom, son pr nom, sa date et son lieu de naissance : Buts de la recherche actuelle : - conna tre l'identit de la m re de naissance : du p re de naissance : - rencontre (en accord avec les personnes concern es) avec la m re de naissance : le p re de naissance : NB : Le CNAOP n'a pas de comp tence pour identifier la fratrie d'origine d'un demandeur. Il ne peut op rer de m diation pour mettre en relation un demandeur et les autres enfants d'un parent de naissance que dans le cas o l'identit de celui-ci a t communiqu e au demandeur la suite de sa DEMANDE d'acc s ses origines personnelles, soit parce que le parent de naissance a accept de lever le secret de son identit , soit parce qu'il est d c d avant d'avoir pu tre interrog et que le demandeur identifie sa fratrie d'origine par des recherches personnelles.

3 Fait le , . Signature.