Registro Procedure, Linee Guida e Protocolli - …

1 PROCEDURA GESTIONALE DI SISTEMA: Registro Procedure, Linee Guida e Protocolli PREPARATO Responsabile MCAU VERIFICATO Responsabile Qualit Aziendale APPROVATO Direttore Generale Dott. Massimo G. Di Martino Maria Anelli Dott. Fabrizio De Nicola TIPO DI DISTRIBUZIONE CONTROLLATA NON CONTROLLATA SOMMARIO GENERALITA Scopo Campo di Applicazione Responsabilit Tavola degli aggiornamenti Lista di distribuzione Prospetto indicatori e valori attesi Documenti come di seguito elencati: CODICE DESCRIZIONE POSIZIONE Linee Guida per l assistenza sanitaria ai cittadini extracomunitari della Regione Sicilia Regionale Protocollo afflusso elevato numero di pazienti e procedure di emergenza Regionale Protocollo Inserimento Linee Guida , percorsi assistenziali, Protocolli , ecc.

2 Locali Gestione Infermieristica del Codice Rosso Locali Triage Locali Linee Guida Ministeriali sugli accertamenti radiologici nel trauma Nazionale Linee Guida Ministeriali sulla Sindrome Influenzale Nazionale Linee Guida Regionali H1N1 e Piano Aziendale per la Pandemia + disposizioni al Personale del Locale Aziendale Rifiuti pericolosi e a rischio infettivo Locale Protocollo medicazioni Locali Protocollo ausiliari Locali Protocollo alcolemia Locali Protocollo scheda infermieristica Locali Linee Guida trasferimenti in altri nosocomi Locale Protocollo Trauma Cranico Minore Locali Linee Guida emergenza SUES 118 Regionale Protezione pz non in grado di offrire il consenso informato Locale Linea Guida ticket Pronto Soccorso Locali Linee Guida ricovero Rianimazione Locale Linee Guida ricovero UTIN Locale Linee Guida su misure di Isolamento Locale Linee Guida su prevenzione infezioni vie respiratorie Locale Protocollo Uso Maschera Laringea Locali Linee Guida ricoveri non urgenti Aziendale Linee Guida Prevenzione episodi lipotimici Locali Linee Guida segnalazione di avvelenamenti, assunzione di cibi guasti o contraffatti o fitofarmaci Locali Iter provette per esami di laboratorio Locale Criteri di valutazione del personale (contiene,anche, gli obiettivi dell per infermieri e medici)

3 Locali Protocollo Sbarellamento Locali Protocollo TeleConsulenza neurologica Regionale Protocollo Compilazione del Referto Medico e referto non obbligatorio Locali Protocollo ricovero paziente con anemia non emorragica Locale Linee Guida Tirocinanti e Volontari Aziendale Linee Guida esecuzione consulenze interne Locale Linee Guida per gli autisti: disinfezione e verifica ambulanze Locale Carta della salute Regionale Rapporti con il PTE, PPI, Ambulatorio infermieristico territoriale Locale Infermiere responsabile del turno Locale Gestione del sangue e trasfusioni Locale Prevenzione delle cadute e paziente fragile Locale Identificazione del paziente Locale bis Identificazione paziente ricoverato Locale Igiene delle mani Aziendale Richiesta consulenze altri nosocomi Locale Modifica Protocollo trasferimento Locale Trattamento dati paziente anonimo Locale Violenza Locale Consenso Informato Locale Protocollo Uso del Massaggiatore Cardiaco Esterno Locale Trasferimento Cardiochirurgia ISMETT Locale Frattura anca over 65 Locale Protocollo Gestione Farmaci Locale assistenza Infermieristica durante i trasferimenti

4 Locale CPAP di Boussignac Locale Accordo territorio/ diabete Aziendale assistenza al paziente in condizioni critiche o potenzialmente critiche che necessit di procedure o interventi da eseguire al di fuori del MCAU Locale Chiama tutti Protocollo trasferimento pazienti MCAU- Radiologia Locale Gestione Locale Richieste di Consulenze Interne Locale Consulenze richieste dal Pronto Soccorso ad altra Locale Disposizioni in materia di orario di lavoro Aziendale Attrezzature Pronto Soccorso Aziendale Regolamento acquisti Aziendale Ricovero pazienti Chirurgiche Aziendale Protocollo Ebola Locale bis Protocollo Ebola (Alcamo) Locale Alcamo Uso delle bacheche Locale Compilazione referto medico Locale Medicazione Locale Accordo territorio ospedale per l invio di pazienti dal Triage al PPI Aziendale Percorso del paziente pediatrico nel presidio ospedaliero abate Locale Trasporto Sangue Locale Invio referti all autorit di Locale Corretto uso degli antibiotici Ministeriale Procedura intraossea Locale Protocollo dolore toracico Protocollo tracciabilit Locale Mantenimento dei privileges Locale Segnalazione complicanze o forme influenzali gravi Ministeriale Proposta protocollo ausiliari volontari Locale Ricovero in overbooking Aziendale Acronimi utilizzati in Pronto Soccorso Prospetto indicatori Le

5 Procedure scritte in azzurro sono presenti nel presente Registro elettronico, facilmente raggiungibili schiacciando CTRL e il tasto sinistro del mouse. Quelle scritte in nero, non essendo disponibile il file, sono presenti, solo, nel Registro cartaceo presente in originale nella stanza del Direttore dell , in copia nella stanza computer . GENERALITA Scopo della presente procedura la raccolta, sistematica ed organizzata, di tutte le evidenze oggettive ( Protocolli , procedure, Linee ) in uso presso l di Medicina e Chirurgia d Accettazione e d Urgenza del S. Antonio Abate di Trapani Ogni evidenza riporta chi l ha preparata, chi l ha verificata, chi l ha approvata e la sua codifica.

6 Contiene inoltre numero e data di emissione nonch numero e data di revisione. Le specifiche sono riportate all interno dell Allegato PR003 Protocollo Inserimento Linee Guida , percorsi assistenziali, Protocolli , ecc. Il Campo di Applicazione La procedura descrive come le varie professionalit della struttura organizzativa agiscono per la realizzazione e l erogazione dei servizi, nel rispetto delle normative di riferimento. Nello specifico si fatto riferimento alle Linee Guida /procedure/ Protocolli riconosciuti e validati dalla letteratura scientifica (es: Decreti o circolari ministeriali o regionali, Linee Guida internazionali, nazionali o regionali, documenti delle societ scientifiche, SIMEU innanzi tutto).

7 Agli standard Joint Commission International per le aree di Emergenza nonch al Piano Annuale dei Controlli assistenza in Emergenza e Urgenza in Ambito Ospedaliero trasmesso dal Dipartimento per le Attivit Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico Area 2 Nucleo Ispettivo e Vigilanza Si inoltre tenuto conto dei requisiti presenti nella normativa nazionale e regionale relativa all accreditamento delle strutture sanitarie. Responsabilit Il Responsabile dell , eventualmente coadiuvato dal referente qualit dell ha la responsabilit di: redigere il Registro in tutte le sue parti e sezioni; curarne l aggiornamento e la distribuzione; verificare la congruit con i requisiti delle norme di riferimento, con le procedure gestionali di sistema e con tutti i documenti del Sistema di Gestione per la Qualit.

8 Il Responsabile Qualit aziendale ha la responsabilit di verificare la rispondenza del Registro ai requisiti della norma di riferimento ed alla Politica della qualit definita dalla Direzione dell organizzazione Tutto il personale dell organizzazione chiamato a contribuire nell applicazione, nell aggiornamento e nel miglioramento del contenuto del presente documento. Tavola degli aggiornamenti Nella tabella di seguito esposta vengono riportate le modifiche subite dalla presente procedura e le revisioni adottate con la data di emissione. REV. DATA MOTIVO 0 PRIMA EMISSIONE 1 REVISIONE PER AGGIORNAMENTO PROCEDURA DOCUMENTALE Lista di distribuzione In allegato Registro DI DISTRIBUZIONE DEI DOCUMENTI PR003: Protocollo inserimento Linee Guida , percorsi assistenziali, Protocolli , ecc.

9 PREPARATO Responsabile MCAU VERIFICATO Referenti Qualit APPROVATO Direttore SanitarioPresidio CODICE DEL DOCUMENTO: PR003 Dott. Massimo G. Di Martino Rosa Pollina Dott. Giurlanda Francesco Data Emissione 1/10/2009 Data revisione 13/03/2012 Numero revisione: 1 Premessa E istituito il Registro delle procedure, Linee Guida e dei Protocolli , unico, per tutte le figure professionali dell ( di seguito chiamato Registro ). Saranno create due copie, una per l archivio custodito nella stanza del Direttore dell ed uno per la consultazione rapida, disponibile nei locali destinati ai computer. Su tutti i computer dell MCAU sar presente una cartella (corsi e Linee Guida ) in cui saranno presenti Linee Guida , Protocolli , manuale della qualit e tutto il materiale proiettato nelle riunioni di audit.

10 Scopo Avere sempre disponibile il materiale per applicare Protocolli e Linee Guida al fine di dare tutti la stessa risposta a parit di quadro sintomatologico ITER PER L ISTITUZIONE E L APPLICAZIONE Per una corretta accettazione di Linee Guida e Protocolli necessaria la condivisione e l accettazione da parte di tutti gli operatori, prima dell inserimento, sar seguito un percorso con le seguenti tappe fondamentali: 1. Informazione dei destinatari. Nel caso di Protocolli forniti agli infermieri, anche, i sanitari dell saranno informati, preventivamente. A tal scopo saranno organizzate apposite riunioni; 2. Fornito un congruo intervallo di tempo, normalmente 15 giorni, si organizzer una nuova riunione in cui si discuteranno eventuali proposte alternative e /o migliorative del processo esaminato.