RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES : …

1 FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUERESPONSABILITE CIVILEENTREPRISESCOURTIERNom du Cabinet : Nom et pr nom du repr sentant : E-mail : T l phone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code ORIAS : PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit)Raison sociale (fournir un extrait Kbis) : Forme juridique : Nom et pr nom du repr sentant : Si ge social : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code NAF : Siret : Date de cr ation de l entreprise : Date de cl ture de l exercice social : Identification de vos filiales (si celles-ci doivent tre assur es par le futur contrat , joindre pour chacuned entre elles une note de pr sentation r pondant aux questions de ce formulaire de d claration derisque).

2 Certification obtenue ?OUINONSi oui, date d obtention : Si non, est-elle en cours d obtention ?OUINONSi oui, date pr vue : CARACTERISTIQUES DU FUTUR CONTRATA ffaire Nouvelle RemplacementDate d'effet souhait e : ch ance annuelle : Fractionnement :Annuel Semestriel Entreprise r gie par le code des assurances SA au capital de 34 708 448,72 EURA utorit de Contr le Prudentiel et de R solution : 61, rue Taitbout 75436 Paris cedex 09Si ge social : 109/111, rue Victor Hugo 92532 LEVALLOIS PERRET CEDEX Nanterre 429 369 309_FDR_RC ENTREPRISES ( )1 SITUATION DU RISQUEN : Type de voie.

3 Nom de la voie : Code postal : Ville : B timent : Escalier : Niveau (RDC, sous-sol, entresol, 1er, ..) : Superficie des locaux : m ANTECEDENTS DU RISQUELe Proposant ou l Assur ou le B n ficiaire :A-t-il t , au cours des 3 derni res ann es, en liquidationou en redressement judiciaire ?OUINONSi oui, quelle est ce jour l volution de sa situation ? (rachat, plan de continuation,..) :A-t-il t assur pour ce risque ?OUINONSi oui, par quel assureur ? N de contrat : A-t-il d clar des sinistres au cours des 3 derni res ann es ?

4 OUINONDans l'affirmative, nous en pr ciser la nature, le nombre, les circonstances, la date et l'importance :Pour tout sinistre d un montant sup rieur 1 525 , donner les d tails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres par unenote que vous joindrez au pr sent sinistres ont-ils entra n la r siliation du contrat ?OUINONSi non, motif du changement d assureur :Des mesures ont-elles t prises pour viter le renouvellementde sinistres de m me nature ?OUINONSi oui, lesquelles :Autres v nements ou circonstances pouvant donner lieu dans l avenir la mise en jeu de l ventuel contrat ?

5 OUINONSi oui, fournir les d tails :Assureur actuel,Nom : N de contrat : _FDR_RC ENTREPRISES ( )2 Etiez vous assur pour les risques dont vous demandez la couverture ?OUINONSi NON, pourquoi ? Etiez-vous titulaire d un contrat de m me nature ayant fait l objet de la part du pr c dent assureur,D une r siliation au cours des 12 derniers mois ?OUINONPour sinistre ?OUINONPour non paiement de prime ?OUINONC onform ment l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, le proposant peutdemander l assureur, communication, rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier usage de lasoci t.

6 IMPLANTATION ET AM NAGEMENTSS ites d'exploitation (bureaux, usines, magasins, entrep ts ..) implantationLieuTypeSuperficiedes locauxValeur du contenuDated'implantationen zone : industrielle r sidentielle commerciale agricole coles h pitaux ou proximit indiquer la distance : m MOYENS HUMAINSNOMBREQUALIFICATIONNATURE DES CONTRATSP rincipaux responsablesPersonneltechniquePersonnel administratifAutrepersonnelR mun ration du personnel (montant total des sommesfigurant sur la d claration annuelle des donn es sociales-DASS 1-).

7 EURP ourcentage de personnel int rimaire ou en CDD : Sur quels types de poste interviennent-ils ?Formation par l entreprise de ces personnels ?OUINONN ombre d accidents du travail : Nombre de maladies professionnelles : d clar s par l entreprise sur les 3 derni res ann les d tails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres par une note dans laquelle vous pr ciserez galement les mesures prises pour viter le renouvellement de sinistres de m me nature et quevous joindrez au pr sent ENTREPRISES ( )3 Taux de cotisation AT/MP : L entreprise a-t-elle mis en place :un CHSCT ?

8 OUINONun planning des d cisions du CHSCT ?OUINONun document unique ?OUINONSi oui, r guli rement mis jour ?OUINONSi NON, quelle occasion est-il mis jour ? Utilisation de produits ou substances dangereuses :OUINONSi OUI, lesquelles ?Mesures de protection prises pour leur entreposage, leur utilisation :Exposition du personnel :ondes lectromagn tiques :OUINON vibrations :OUINON machines pr sentant un danger :OUINON poussi res :OUINON contraintes articulaires :OUINON chocs :OUINOND placement des commerciaux en VTM :OUINONv hicules de l entreprise :OUINONPr vention :un plan des actions de pr vention a-t-il t tabli ?

9 OUINON existe-t-il une proc dure de suivi des actions ?OUINONA ctivit s industrielles et/ou commercialesOUINONSi OUI, aller au paragraphe suivant Activit s industrielles et/ou Commerciales Activit s de prestations intellectuelles ou de bureau d tudestechniques ing nierie industrielle sans r alisation mat rielle parle proposant et/ou donn e en sous-traitance et /ou factur e par lui :OUINONSi OUI , aller directement au paragraphe : Activit s de prestations intellectuelles ou de bureau d tudes techniques ing nierie industrielle sansr alisation mat rielle par le proposant et/ou donn e en sous-traitance et/ou factur e par lui _FDR_RC ENTREPRISES ( )4 ACTIVITES INDUSTRIELLES ET/OU COMMERCIALESD escription pr cise des activit s :Modifications pendant la p riode d cennale coul e ?

10 OUINONSi OUI, pr cisez :RISQUES ENVIRONNEMENTAUX DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET/OU COMMERCIALESI nstallation Class e Pour l EnvironnementEnregistrementAutorisationS EVESO la garantie des Risques Environnementaux sera exclue du contratSouhaitez-vous souscrire la garantie des Risques Environnementauxpar contrat s par ?OUINONSi OUI compl ter le Formulaire de D claration des Risques Environnementaux Non class D clarationSouhaitez vous souscrire la Garantie des RisquesEnvironnementaux du contrat RC des ENTREPRISES ?OUINONSi OUI compl ter ci-dessous : Produits dangereux et/ou polluants utilis s ou entrepos sOUINON Si OUI, nature et quantit du produit (joindre la liste des produits) : Stockages a riensOUINONSi OUI, nature et quantit du produit (joindre la liste des produits) : Stockages enterr sOUINONSi OUI, nature et quantit du produit (joindre la liste des produits) : Aires de d potageOUINONA ires/locaux de stockage de substances dangereuses en petitconditionnementOUINONP roduction de d chets solides, liquides ou gazeuxOUINONSi OUI, mission.