DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE …

1 FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUEDOMMAGES AUX BIENSMULTIRISQUE PME PMICOURTIERNom du Cabinet : Nom et pr nom du repr sentant : E-mail : T l phone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code ORIAS : PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit)Raison sociale : Forme juridique : Nom et pr nom du repr sentant : Si ge social : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code NAF : Siret : Activit s exerc es : Date de cr ation de l entreprise : Date de cl ture de l exercice social : Chiffre d affaires : Effectif : SITUATION DU RISQUEU niqueMultiple(En cas de multiple situations de risques, merci de compl ter un formulaire par situation de risque)N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : B timent : Escalier : Niveau (RDC, sous-sol, entresol, 1er.)

2 : Superficie des locaux : m CARACTERISTIQUES DU FUTUR CONTRATA ffaire NouvelleRemplacementDate d'effet souhait e : ch ance annuelle : Fractionnement :Annuel Semestriel Entreprise r gie par le code des assurances SA au capital de 34 708 448,72 EURA utorit de Contr le Prudentiel : 61, rue Taitbout 75436 Paris cedex 09Si ge social : 109/111, rue Victor Hugo 92532 LEVALLOIS PERRET CEDEX Nanterre 429 369 309_FDR_DAB MULTIRISQUE PME PMI ( )1 ANTECEDENTS DU RISQUELe Proposant ou l Assur ou le B n ficiaire :A-t-il t , au cours des 3 derni res ann es, en liquidation ou en redressement judiciaire ?OUINONSi oui, quelle est ce jour l volution de sa situation ? (rachat, plan de continuation,..) :A-t-il t assur pour ce risque ?OUINONSi oui, par quel assureur ?

3 N de contrat : A-t-il d clar des sinistres au cours des 3 derni res ann es ?OUINONDans l'affirmative, nous en pr ciser la nature, le nombre, les circonstances, la date et l'importance :Ces sinistres ont-ils entra n la r siliation du contrat ?OUINONSi non, motif du changement d assureur :Des mesures ont-elles t prises pour viter le renouvellementde sinistres de m me nature ?OUINONSi oui, lesquelles :Autres v nements ou circonstances pouvant donner lieu dans l avenir la mise en jeu de l ventuel contrat ?OUINONSi oui, fournir les d tails :Le pr c dent contrat a-t-il t r sili ?OUINONM otif ? Conform ment l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, le proposant peut demander l assureur, communication, rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier usage de la soci t.

4 _FDR_DAB MULTIRISQUE PME PMI ( )2 DESCRIPTION DES LOCAUXQ ualit des murs : Propri taireCo-propri taireLocataireQualit du fonds :Propri taireG rant Renonciation recours du locataire contre le propri taire* ou Renonciation recours r ciproque* ou Locataire agissant pour le compte du propri taire* Nom du propri taire : ou Renonciation recours du propri taire contre le locataire* Superficie totale des locaux (y compris ceux non occup s par le proposant) : m *(Joindre OBLIGATOIREMENT le bail)SITUATION DES LOCAUXC entre villeOUINONB timent + 28 m de hautOUINONZone industrielle / artisanaleOUINONB timent class OUINONC entre commercialOUINONA utre : Mat riaux de construction : Mat riaux de couverture : Mode de chauffage :Energie :GazElectricit FuelVapeurEau chaude Mode de diffusion :ConvecteursRadiateursA rothermes air chaudA rothermes gazPompe chaleurAutre : Situation du g n rateur :dans le local et non isol dans le local et isol Autre : D pendances sans communication ?

5 OUINONSi OUI, distance les s parant des locaux principaux : mSi les locaux comportent des chambres froides, quelle en est leur capacit ? m3 Risque situ moins de 100 m d un bord de mer ou d un cours d eau ? OUINON_FDR_DAB MULTIRISQUE PME PMI ( )3 GARANTIES DE BASE ( compl ter par vos soins)INCENDIE - DEGATS DES EAUX - RISQUES ANNEXESS uperficie occup e par le proposant : m Contenu Incendie : Contenu D g ts des Eaux : Pourcentage du contenu Incendie assurer 10 % 20 % 30 % 50 % 100 %Voisinage : Quelles sont les activit s exerc es moins de 50 m des locaux assur s ? Protection Incendie :Extincteurs :OUINONRIA :OUINONS prinkler :OUINOND tection :OUINONE lectricit v rifi e :OUINONPr sence de mat riaux et/ou liquides inflammables OUINONSi oui, nature et quantit : ASSISTANCEGARANTIES OPTIONNELLES (cocher les garanties choisies et compl ter les informations demand es)VOLC ontenu DESCRIPTION DES PROTECTIONS MECANIQUES PARTIES A PROTEGERP orte d acc s principal (pr ciser la nature de la porte, des serrures, et le type de grille ou de rideau)Devantures (pr ciser notamment.)

6 Rideau m tallique, grille, type et paisseur de verre)Porte(s) d acc s secondaire (pr ciser la nature de la porte et des serrures)Autres devantures (fen tres, lucarnes, vasistas, )_FDR_DAB MULTIRISQUE PME PMI ( )4 DESCRIPTION DES PROTECTIONS ELECTRONIQUESV olum triqueOUINONP rim triqueOUINONP riph riqueOUINONI nstallation d'alarmeOUINONI nstallateur qualifi l surveillance OUINONNom de la Soci t : Gardiennage OUI NON Nature : Coffre-fort OUI NON BRIS DE GLACES Valeur des glaces : BRIS DE MACHINES (garantie soumise l'application de la r gle proportionnelle de capitaux)Valeur r elle et totale du mat riel : (LCI : 75 000 ) PERTE DE MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE (La garantie Bris de Machines doit avoir t souscrite)Valeur des marchandises : MATERIEL INFORMATIQUE ET BUREAUTIQUE (garantie soumise l'application de la r gle proportionnelle de capitaux)Valeur r elle et totale du mat riel : Frais suppl mentaires : Frais de reconstitution : Mat riel portable : TOUS RISQUES SAUFC apital : (capital forfaitaire accord uniquement si les garanties Incendie, D g ts des Eaux, Vol, Bris de Glaces et Bris de Machines sont souscrites) COULAGE A concurrence d un premier risque de : FRAIS SUPPLEMENTAIRES D'EXPLOITATIONCA annuel hors taxes : LCI : PERTES D EXPLOITATION FORFAITAIRESCA annuel hors taxes : Marge brute.

7 Marge brute annuelle (figurant dans les derniers comptes d pos s de l'entreprise) : Coefficient d' volution annuelle pr vu pour le prochain exercice : %VALEUR VENALE DU FONDS DE COMMERCEV aleur assur e : RC EXPLOITATION SEULE Effectif (y compris le chef d entreprise) : _FDR_DAB MULTIRISQUE PME PMI ( )5 RC EXPLOITATION ET RC APRES TRAVAUX OU LIVRAISON (r serv e certaines activit s) Effectif (y compris le chef d entreprise) : Le proposant fait-il appel des sous-traitants ? OUINONE xerce-t-il ses activit s en dehors de la France M tropolitaine ?OUINONSi OUI, dans quel pays ?D signation & nature des produits / mat riels vendus ou install s : _FDR_DAB MULTIRISQUE PME PMI ( )6 Nous vous remercions du soin apport remplir ce formulaire, et le compl ter suivant vos propres certifiez exactes les d clarations de la pr sente proposition qui pourront constituer la base d un contrat d assurance et reconnaissez avoir pris connaissance du texte des articles L.

8 Et du Code des Assurances repris ci-apr vous engagez nous d clarer tout l ment susceptible de modifier notre appr ciation du risque et qui surviendrait post rieurement la remise de la pr sente proposition, notamment tout v nement susceptible de mettre en jeu les garanties de l ventuel Le Faites pr c der la signature de Lu et Approuv et apposer le cachet du proposantExtraits du Code des AssurancesArticle L. pendamment des causes ordinaires de nullit et sous r serve des dispositions de l Article , le contrat d assurance est nul en cas de r ticence ou de fausse d claration intentionnelle de la part de l Assur , quand cette r ticence ou cette fausse d claration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors m me que le risque omis ou d natur par l Assur a t sans influence sur le primes pay es demeurent alors acquises l Assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes chues titre de DOMMAGES et int r omission ou la d claration inexacte de la part de l Assur dont la mauvaise foi n est pas tablie n entra ne pas la nullit de l elle est constat e avant tout sinistre, l Assureur a le droit de maintenir le contrat.

9 Moyennant soit une augmentation de prime accept e par l Assur , soit de r silier le contrat dix jours apr s notification adress e l Assur par lettre recommand e, en restituant la portion de la prime pay e pour le temps ou l assurance ne court le cas o la constatation n a lieu qu apr s un sinistre, l indemnit est r duite en proportion du taux des primes pay es par rapport au taux des primes qui auraient t dues, si les risques avaient t compl tement et exactement d clar RESERVEE A L INTERMEDIAIREC onnaissez vous personnellement le proposant ?OUI NONSi oui, depuis combien de temps ? Fait Le SIGNATURE DU COURTIER, APPORTEUR DE L AFFAIRE_FDR_DAB MULTIRISQUE PME PMI ( )7 PLAN DES LOCAUXE chelle : 1 carr = _FDR_DAB MULTIRISQUE PME PMI ( )8