RICHIESTA DI VALUTAZIONE …

1 Scheda RICHIESTA Inserimento in RSA/CDI ALL UNIT DI VALUTAZIONE TERRITORIALE AL SERVIZIO SOCIALE COMUNE di _____RICHIESTA DI VALUTAZIONE multidimensionale per INSERIMENTO IN RSA RSA RSA 2 scelta _____RSA 3 scelta INSERIMENTO IN HOSPICE INSERIMENTO IN CDI CDI scelto: INSERIMENTO IN CASA PROTETTA / COMUNITA INTEGRATA ATTIVAZIONE PROGRAMMA RITORNARE A CASA 1) Dati riferiti alla persona di cui si chiede l inserimentoCognome _____ Nome _____Nato/a a_____ il via _____codice fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |Titolo di studio _____nominativo del Medico di Medicina G2 ) Dati del richiedente Parente (indicare i dati del parente Rapporto di parentela /altro _____Cognome _____ residente a _____Se la RICHIESTA di inserimento presentata da persona diversa dall interessatoindispensabile acquisire anche il consenso all inserimento da parte data _____/_____/_____ Acconsento al trattamento dei dati personali per le finalit connesse all inserimento in RSA/CDI, con le modalit di cui al D.

2 Lgs 196/2003 e alla comunicazione degli stessi agli enti socio sanitari ) Ai sensi del DPR e della DGR 25/6 del il pagamento della quota sociale a carico dell assistito viene fissato con Delibera di Giunta Regionale n 5/31 del 28/01/2016 per la RSA nella misura di Euro 76,93 (per i profili 1, 2,3,4,5 ) e Euro 70,92 (per i profili 6,7,8,9), e per il CDI nella misura di Euro 38,47 (per i profili 1, 2,3,4,5 ) e Euro 35,46 (per i profili 6,7,8,9) 2) Allegare copia documento di identit e tessera sanitaria della persona per la quale si chiede l inserimentocopia documento identit e copia provvedimento di nomina del legale rappresentante o delle persone persone che firmano o esprimono il consenso all inserimento data _____/_____/_____ Rev. 004 ALL UNIT DI VALUTAZIONE TERRITORIALE ASSL Cagliari Distretto di _____ RICHIESTA DI VALUTAZIONE multidimensionale per RSA 1 scelta _____RSA 2 scelta _____RSA 3 scelta _____ _____CDI scelto.

3 _____INSERIMENTO IN CASA PROTETTA / COMUNITA INTEGRATA ATTIVAZIONE PROGRAMMA RITORNARE A CASA Dati riferiti alla persona di cui si chiede l inserimento Cognome _____ Nome _____Nato/a a_____ il ____/____/_____ residente a _____via _____ n ____ CAP _____ tel _____codice fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|_____ nominativo del Medico di Medicina Generale _____indicare i dati del parente ) / legale rappresentante Rapporto di parentela /altro _____ Nome _____ tel _____ via _____ n _____Se la RICHIESTA di inserimento presentata da persona diversa dall interessato o dal legale rappresentante il consenso all inserimento da parte degli altri familiari Firma del richiedente _____to dei dati personali per le finalit connesse all inserimento in RSA/CDI, con le modalit di al D. Lgs 196/2003 e alla comunicazione degli stessi agli enti socio sanitari ) Ai sensi del DPR e della DGR 25/6 del il pagamento della quota sociale a carico dell assistito viene fissato con Delibera di Giunta Regionale n 5/31 del 28/01/2016 per la RSA nella misura di Euro e Euro 70,92 (per i profili 6,7,8,9), e per il CDI nella misura di Euro 38,47 (per i profili 1, 2,3,4,5 ) e Euro 35,46 (per i profili 6,7,8,9) documento di identit e tessera sanitaria della persona per la quale si chiede l inserimentocopia documento identit e copia provvedimento di nomina del legale rappresentante o delle persone persone che firmano o esprimono il consenso all inserimento Firma _____data: 31/01/2017pag.

4 1 _____ RICHIESTA DI VALUTAZIONE multidimensionale per _____ RSA 2 scelta _____ _____ _____ _____ Cognome _____ Nome _____ _____ tel _____ ___|___|___|___|___|___| enerale _____ Rapporto di parentela /altro _____ _____ _____ n _____ CAP _____ o dal legale rappresentante di pari grado. Firma del richiedente _____ to dei dati personali per le finalit connesse all inserimento in RSA/CDI, con le modalit di al D. Lgs 196/2003 e alla comunicazione degli stessi agli enti socio sanitari interessati. 1) Ai sensi del DPR e della DGR 25/6 del il pagamento della quota sociale a carico dell assistito viene fissato con Delibera di Giunta Regionale n 5/31 del 28/01/2016 per la RSA nella misura di Euro e Euro 70,92 (per i profili 6,7,8,9), e per il CDI nella misura di Euro 38,47 (per i profili 1, documento di identit e tessera sanitaria della persona per la quale si chiede l inserimento e copia documento identit e copia provvedimento di nomina del legale rappresentante o delle persone persone Firma _____