RLV APPLICATION FOR AANSOEK OM …

1 RLV(4)(2005/05)RLVREPUBLIC OF SOUTH AFRICAREPUBLIEK VAN SUID-AFRIKAAPPLICATION FORREGISTRATION AND LICENSINGOF MOTOR VEHICLE(National Road Traffic Act, 1996)Blue/BlouAANSOEK OMREGISTRASIE EN LISENSI RINGVAN MOTORVOERTUIG(Nasionale Padverkeerswet, 1996)NOTE: Acceptable identification of the title holder and/or owner is essential(including that of the proxy and/or representative).LET WEL: Aanvaarbare identifikasie van die titelhouer en/of eienaar isnoodsaaklik (insluitend die van die gevolmagtigde en/of verteenwoordiger).LIST OF POSSIBLETRANSACTIONSMark with XMerk met XParts of the formto be completedDele van die vormom in te vulLYS VAN MOONTLIKETRANSAKSIESAPPLICATION FOR: AANSOEK OM:Registration of motor vehicle by title holderABCR egistrasie van motorvoertuig deur titelhouerLicensing of motor vehicle by ownerBCLisensi ring van motorvoertuig deur eienaarPARTICULARS OF TITLE HOLDER( bank, cash buyer, etc.)ABESONDERHEDE VAN TITELHOUER(bv. bank, kontantkoper, ens.)

2 Type of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDbusiness reg. identifikasie(merk met X)Identification numberIdentifikasienommerCountry of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDGender of person/Nature of organisation(mark with X)malemanlikfemalevroulikone-man businesseenmansaakprivate companyprivaat maatskappyclose corporationbeslote korporasieGeslag van persoon/Aard van instelling(merk met X)other (specify):ander (spesifiseer):Surname/Nameof organisationVan/Naam van instellingInitials and first names(not more than 3)-Voorletters en voorname(hoogstens 3)(initials/voorletters)(first names/voorname)Date of birth(If natural person)::::Geboortedatum(Indien natuurlike persoon)Y/JMDE-mail addressE-pos adresTelephone number at home-Telefoonnommer by woning(code/kode)(number/nommer)Contact telephone numberduring day-Kontaktelefoonnommerbedags(code/kode )(number/nommer)Facsimile number-Faksimileenommer(code/kode)(numbe r/nommer)Cellphone numberSelfoonnommerPostal addressPosadresSuburbVoorstadCity/TownSt ad/Dorp(postal code/poskode)Street addressStraatadresSuburbVoorstadCity/Tow nStad/Dorp(postal code/poskode)Address where noticesmust be served(mark with X)postal addressposadresstreet addressstraatadresAdres waar kennisgewingsbeteken moet word(merk met X)TURN OVERBLAAI OMORGANISATION'S PROXYINSTELLING SE GEVOLMAGTIGDEType of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDSoort identifikasie(merk met X)

3 Identification numberIdentifikasienommerCountry of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDSurname andinitialsanden Van envoorlettersORGANISATION'S REPRESENTATIVEINSTELLING SE VERTEENWOORDIGER(if different from proxy)(indien verskil van gevolmagtigde)Type of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDSoort identifikasie(merk met X)Identification numberIdentifikasienommerCountry of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDSurname andinitialsanden Van envoorlettersDECLARATIONVERKLARINGI, theEk, dietitle holdertitelhouerorganisation's proxyinstelling se gevolmagtigdeorganisation's representativeinstelling se verteenwoordigermotor dealermotorhandelaarDealer stamp/Handelaarstempel(a) declare that all the particularsfurnished by me in this form aretrue and correct; and(b) realise that a false declaration ispunishable with a fine or oneyear imprisonment or .. HandtekeningPlace .. Plek(a) verklaar dat alle besonderhedewat deur my op hierdie vormverstrek is, waar en korrek is; en(b) besef dat 'n vals verklaringstrafbaar is met 'n boete of eenjaar gevangenisstraf of :0:::DatumY/JMDPARTICULARS OF OWNER(if different from Part A)BBESONDERHEDE VAN EIENAAR(indien verskil van Deel A)Type of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDbusiness reg.

4 Identifikasie(merk met X)Identification numberIdentifikasienommerCountry of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDGender of person/Nature of organisation(mark with X)malemanlikfemalevroulikone-man businesseenmansaakprivate companyprivaat maatskappyclose corporationbeslote korporasieGeslag van persoon/Aard van instelling(merk met X)other (specify):ander (spesifiseer):Surname/Nameof organisationVan/Naam van instellingInitials and first names(not more than 3)-Voorletters en voorname(hoogstens 3)(initials/voorletters)(first names/voorname)Date of birth(If natural person)::::Geboortedatum(Indien natuurlike persoon)Y/JMDE-mail addressE-pos adresTelephone number at home-Telefoonnommer by woning(code/kode)(number/nommer)Contact telephone numberduring day-Kontaktelefoonnommerbedags(code/kode )(number/nommer)Facsimile number-Faksimileenommer(code/kode)(numbe r/nommer)Cellphone numberSelfoonnommerPostal addressPosadresSuburbVoorstadCity/TownSt ad/Dorp(postal code/poskode)Street addressStraatadresSuburbVoorstadCity/Tow nStad/Dorp(postal code/poskode)Address where noticesmust be served(mark with X)postal addressposadresstreet addressstraatadresAdres waar kennisgewingsbeteken moet word(merk met X)ORGANISATION'S PROXYINSTELLING SE GEVOLMAGTIGDEType of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDSoort identifikasie(merk met X)

5 Identification numberIdentifikasienommerCountry of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDSurname andinitialsanden Van envoorlettersORGANISATION'S REPRESENTATIVEINSTELLING SE VERTEENWOORDIGER(if different from proxy)(indien verskil van gevolmagtigde)Type of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDSoort identifikasie(merk met X)Identification numberIdentifikasienommerCountry of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDSurname andinitialsanden Van envoorlettersDECLARATIONVERKLARINGI, theEk, dieownereienaarorganisation's proxyinstelling se gevolmagtigdeorganisation's representativeinstelling se verteenwoordiger(a) declare that all the particularsfurnished by me in this form aretrue and correct; and(b) realise that a false declaration ispunishable with a fine or oneyear imprisonment or both.(a) verklaar dat alle besonderhedewat deur my op hierdie vormverstrek is, waar en korrek is; en(b) besef dat 'n vals verklaringstrafbaar is met 'n boete of eenjaar gevangenisstraf of.

6 HandtekeningPlace .. PlekDate2:0:::DatumY/JMDPARTICULARS OF MOTOR VEHICLECBESONDERHEDE VAN MOTORVOERTUIGL icence numberorofnot yet allocatednog nie toegeken nieLisensienommerVehicle register number(if available)Voertuigregisternommer(indien beskikbaar)Chassis number/VINO nderstelnommer/VINMakeFabrikaatSeries name(describe in full)Reeksnaam(beskryf volledig)NaTIS model number(if available)NaVIS modelnommer(indien beskikbaar)Vehicle category(mark with X)AMotor cycle/Motor tricycle/Motor quadrucycleMotorfiets/Motordriewiel/Moto rvierwielBLight passenger vehicle (less than 12 persons)Ligte passasiersvoertuig (minder as 12 persone)Voertuigkategorie(merk met X)CHeavy passenger vehicle (12 or more persons)Swaar passasiersvoertuig (12 of meer persone)KLight load vehicle (GVM 3 500 kg or less)Ligte vragvoertuig (GVM 3 500 kg of minder)LHeavy load vehicle (GVM > 3 500 kg, not to draw)Swaar vragvoertuig (GVM > 3 500 kg, nie sleep nie)USpecial vehicleSpesiale voertuigMHeavy load vehicle (GVM > 3 500 kg, equipped to draw)Swaar vragvoertuig (BVM > 3 500 kg, toegerus om te sleep)Driven(mark with X)self-propelledselfgedrewetrailer (drawn)sleepwa (gesleep)semi-trailerleunwatrailer drawn by tractorsleepwa deur trekker gesleepAandrywing(merk met X)Vehicle description( station wagon,bus, ambulance, etc.)

7 (mark with X)sedan (closed top)sedan (toe-kap)hatch backluikrugpick-upbakkiechassis-cabonder stel-kapchassisonderstelVoertuigbeskrywi ng(bv. stasiewa, bus,ambulans, ens.)(merk met X)other (specify):ander (spesifiseer):Engine numberno enginegeen enjinorofEnjinnommerNet power and engine capacityand kWen cm Netto dryfkrag en enjinkapasiteitFuel type(mark with X)drawngesleeppetrolpetroldieseldieselot her (specify):ander (spesifiseer):Soort brandstof(merk met X)Tare (T) and grossvehicle mass (GVM)and kgen kgTarra (T) en brutovoertuigmassa (BVM)Transmission(mark with X)nonegeenmanualhandsemi-automaticsemi-o utomatiesautomaticoutomatiesTransmissie( merk met X)Main colour(mark with X)whitewitredrooiblueblouother (specify):ander (spesifiseer):Hoofkleur(merk met X)Used for the transportation of( livestock, building andconstruction materials, etc.)(mark with X)passengerspassasierspersons for reward ( taxi, ambulance, etc.)persone teen vergoeding (bv. taxi, ambulans, ens.)

8 Gebruik vir die vervoer van(bv. lewende hawe, bou enkonstruksiemateriale, ens.)(merk met X)dangerous goodsgevaarlike goedereother (specify):ander (spesifiseer):Economic sector in which used:( construction, transport,mining, etc.)(mark with X)privateprivaatagriculturelandboumanufa cturingvervaardigingservicesdiensteEkono miese sektor waaringebruik: (bv. konstruksie,vervoer, mynbou, ens.)(merk met X)wholesale, retailgroot-, kleinhandelother (specify):ander (spesifiseer):Odometer reading(if available)no odometergeen odometerorofkmhour/uurOdometer-lesing(in dien beskikbaar)Street address wherevehicle is kept (ifdifferent from owner saddress)Straatadres waarvoertuig gehou word(indien verskil vaneienaar se adres)SuburbVoorstadCity/TownStad/Dorp(p ostal code/poskode)Date liable for registration/licensing( date purchased or acquired, etc.)::::Datum aanspreeklik vir registrasie/lisensi ring(bv. datum gekoop of verkry, ens.)Y/JMDN ature of ownership(mark with X)privateprivaatbusinessbesigheidMD stockMH-voorraadMIB stockVIB-voorraadAard van eiendomsreg(merk met X)Is vehicle used on a public road?

9 (mark with X)yesja orofno neeWord voertuig op n openbare pad gebruik?(merk met X)Reason for registrationfirst registrationeerste registrasieownershipeiendomsregre-regist rationher-registrasierepossessedteruggen eemRede vir registrasieamalgamationsamesmeltingbuilt -upopgebourecoveredteruggevindestateboed elFOR OFFICE USE ONLYNET VIR KANTOORGEBRUIKDate of APPLICATION (effective date)2:0:::Datum van AANSOEK (effektiewe datum)Y/JMDName and signatureof counter officialNaam en handtekeningvan toonbankbeampteName/NaamSignature/Handte keningDate/DatumName and signatureof recommending officialat registering authorityNaam en handtekeningvan aanbevelingsbeampteby registrasie-owerheidName/NaamSignature/H andtekeningDate/DatumLevel of authorisationregistering authorityregistrasie-owerheidProvincePro vinsieVlak van magtigingName and signatureof authorising officialNaam en handtekeningvan magtigingsbeampteName/NaamSignature/Hand tekeningDate/DatumName and signature ofdata capturing officialNaam en handtekening vandatavasleggingsbeampteName/NaamSignat ure/HandtekeningDate/DatumSerial number (bottom right-hand corner)of registration certificate issuedReeksnommer (onder regterkantste hoek)van registrasiesertifikaat uitgereikSerial number (bottom right-hand corner)of vehicle licence issuedReeksnommer (onder regterkantste hoek)van motorvoertuiglisensie uitgereik