S3-LEITLINIE - AWMF

1 S3-LEITLINIES3 Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafst rung Kapitel Schlafbezogene Atmungsst rungen bei Erwachsenen AWMF-Register S3 Version (August 2017)Deutsche Gesellschaft f r Schlafforschung und Schlafmedizinpubliziert bei: S3-LEITLINIE Schlafbezogene Atmungsst rungenS3-Leitlinie Nicht erholsamerSchlaf/Schlafst rungen Kapitel SchlafbezogeneAtmungsst rungen Deutsche Gesellschaft f r Schlafforschungund Schlafmedizin (DGSM) gibt es Neues? Empfehlungen gegen berder Leitlinie Nicht erholsamerSchlaf , Kapitel Schlafbezo-gene Atmungsst rungen Perioperatives Obstruktive Zentrale Schlafbezogene Hypoventilati-on/Hypox Frageb gen und Leistungs-und Klinische Apparative Polygraphie f r schlafbezogenAtmungsst Monitoring f r schlafbezo-gene Atmungsst rungen mitreduziertem der Indikati-onsstellung zur Therapieschlafbezogener Atmungsst disponierende , , Verlauf, res Diabetes Maligne Perioperative N chtliche Modifizierte OSA in der OSA beim lteren Obstruktive Schlafapnoe Therapie der obstruktivenSchlafapnoe bei Menschen Nicht-CPAP-Verfahren beiobstruktiver Nicht-operative Operative Medikament se Medikament se Therapie beiresidualer Tageschl frigkeitunter Verfahren zur Erh hung Therapie mit Chirurgische Schlafapnoe Respiratorische Stimulanzienund Unilaterale Stimulation desNervus Continuous Positive Bilevel Positive Airway Adaptive Schlafapnoe Schlafapnoe bei h -henbedingter Schlafapnoe durchMedikamente, Drogen re zentrale Therapie1S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsst Schlafapnoe als Hypoventila-tion/Schlafbezogene Hypox (OHS)

2 Hypoventila-tion durch eine k Beginn, Verlauf, Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Darstellung Anhang E: der Leitli-niengruppe, Beteiligung vonInteressengruppenSteering-Komitee und Herausgeber4 Prof. Dr. med. Geert Mayer, Schwalmstadt-Treysa4 Prof. Dr. med. Michael Arzt, Regensburg4 Prof. Dr. med. Bert Braumann, K ,N rnberg4 Prof. Dr. med. Ingo Fietze, Berlin4PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen4PD Dr. med. Wolfgang Galetke, K ln4Dr. med. Joachim T. Maurer, Mannheim4 Prof. Dr. med. Maritta Orth, Mannheim4 Prof. Dr. rer. physiol. Thomas Penzel, Berlin4 Prof. Dr. med. Winfried Randerath,Solingen4Dr. med. Martin R sslein, Freiburg4PD Dr. rer. physiol. Helmut Sitter, Marburg4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, EssenAutoren4 Prof. Dr. med. Michael Arzt, Regensburg4 Prof. Dr. med. Bert Braumann, K ,N rnberg4 Prof. Dr. med. Ingo Fietze, Berlin4PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen4PD Dr.

3 Med. Wolfgang Galetke, K ln4Dr. med. Joachim T. Maurer, Mannheim4 Prof. Dr. med. Geert Mayer, Schwalmstadt-Treysa4 Prof. Dr. med. Maritta Orth, Mannheim4 Prof. Dr. rer. physiol. Thomas Penzel, , Erfurt4 Prof. Dr. med. Winfried Randerath,Solingen4Dr. med. Martin R sslein, Freiburg4PD Dr. rer. physiol. Helmut Sitter, Marburg4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, EssenRedaktionelle Bearbeitung4Dr. rer. nat. Martina B gel, Hamburg1. Was gibt es Neues?4 Bei Patienten mit hoher Vortest-wahrscheinlichkeit (Schnarchen undfremdbeobachtete Atmungsst run-gen und Tagesschl frigkeit) kann diePolygraphie zum Einsatz kardiovaskul rer Erkrankungohne typische SBAS Symptomek nnen reduzierte System mit 1-3 Kan len zum Einsatz den vergangenen 20 Jahren wirdein Anstieg der Pr valenz von OSAum 14 55 % herzinsuffizienten Patiententreten schlafbezogene Atmungsst -rungen h ufig auf. Sie sind auch beisubjektiv nicht hypersomnischen Pa-tienten mit einer erh hten Morbidit tund Mortalit t besteht ein Zusammenhangzwischen OSA und malignen Telemonitoring sind die recht-lichen Grenzen zul ssiger Beratungs-und Behandlungsm glichkeiten nach 7 Absatz4 MBO- obstruktive Schlafapnoe derMutter kann dem unbehandelte Schlafapnoe erh htbei Patienten mit Demenz denkognitiven mit einer hohen Wahr-scheinlichkeit zu einer SBAS undeinem hohen Unfallrisiko sollenm glichst schnell eine Diagnostikund falls erforderlich schnell eineTherapieeinleitung auf aktuelle Algorithmen(s.)

4 Anhang C)4 Algorithmus zum Vorgehen bei Pati-enten mit Verdacht auf Obstruktionder oberen Atemwege4 Algorithmus zum Vorgehen beiPatienten mit Verdacht auf zentraleSchlafapnoe4 Algorithmus zum Vorgehen bei Pati-enten mit Herzkreislauferkrankungenund schlafbezogenen Atmungsst -rungen4 Algorithmus zur Behandlung von Pa-tienten mit obstruktiver Neue Empfehlungengegen ber der Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf ,Kapitel SchlafbezogeneAtmungsst rungen von 20091. Diagnostika. Der Fragebogen STOP- bang wurde in das diagnostische Spek-trum Klinische Untersuchunga. Untersuchung von Mundh hle,Zahnstatus, ggf. zur Beurteilungder Gesichtssch delmorphologieeine Fernr Polygraphiea. soll nur bei hoher Pr testwahr-scheinlichkeit f r den diagnos-tischen Nachweis und f r dieBestimmung der Schweregradeschlafbezogener Atmungsst run-gen eingesetzt werden (A). Perioperatives Managementa. Fragen zur OSA sollten Bestandteileiner pr operativen Anamnesesein (B).

5 B. Bei Verdacht auf das Vorliegen einerbisher nicht bekannten OSA sollteeine schlafmedizinische Abkl rungerfolgen, wobei zwischen der Dring-lichkeit des operativen Eingriffsund der Notwendigkeit bzw. Arteiner schlafmedizinischen Abkl rungim Einzelfall abgewogen werdenmuss (B).c. Bei Vorliegen einer behandlungs-bed rftigen OSA sollte eine bereitseingeleitete CPAP-Therapie in derperioperativen Phase fortgef hrt Einleitung erwogen werden, so-fern die Dringlichkeit des operativenEingriffs dies zul sst (B).d. Die Auswahl des An sthesieverfah-rens sowie die Art und Dauer einereventuell notwendigen postoperati-ven berwachungsolltensichnachder Art und Schwere des Eingriffs unddes perioperativen Schmerzmittelbe-darfs, der Schwere der (vermuteten)Atmungsst rung und der individuel-len Risikokonstellation des Patienteninklusive der OSA-assoziierten Be-gleiterkrankungen richten (B). Obstruktive Schlafapnoe1. Therapie:a. Zur Ersteinstellung sollte einestrukturierte Patientenschu-lung stattfinden (B).

6 B. Die Versorgung mit dem Thera-pieger t sollte im unmittelbarenzeitlichen Anschluss an die Ein-stellung der Atmungstherapieerfolgen (B).c. Dem Einsatz von Bilevel-Verfahren sollte, wenn klinischm glich, immer ein CPAP-oder APAP-Therapieversuchvorausgehen (B).3S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsst rungend. APAP und CPAP k nnen zurEinstellung und Langzeitthera-pie von OSAS gleichwertig zumEinsatz kommen (A).e. APAP sollte nicht eingesetztwerden bei zentralen Atmungs-st rungen und n chtlichenHypoventilationen (B).f. F r Patienten, die mit CPAP nicht einstellbar sind, sollenandere Atmungsunterst t-zungstherapien oder anderegeeignete Therapieverfahrenzur Anwendung gebracht wer-den (A).g. Eine erste Kontrolle sollteinnerhalb der ersten sechsWochen klinisch und Zuhilfenahme zumindesteiner 6-Kanal-Polygraphieerfolgen. Weitere regelm igeKontrollen sollten mindestenseinmal im Jahr stattfinden (B).h. Ma nahmen zur Reduktiondes K rpergewichts sollen allenPatienten mit bergewicht alsbegleitende Therapiema nah-me empfohlen werden (A).

7 I. Unterkieferprotrusionsschie-nen (UPS) k nnen bei leicht-bis mittelgradiger obstrukti-ver Schlafapnoe (AHI 30/h)alternativ zu berdruckthera-pieverfahren eingesetzt gilt insbesondere bei Pa-tienten mit einem Body-Mass-Index unter 30 kg/m2und lage-abh ngiger Schlafapnoe (A).j. Die Anpassung von UPS sollmit zahnmedizinischer undschlafmedizinischer Expertiseerfolgen (A).k. Der Effekt der Therapie mitUPS soll regelm ig, z. hrlich, durch schlafme-dizinisch qualifizierte rzte berpr ft werden (A).l. Nicht-elektrische Verfahrenund myofunktionale bungenk nnen im Einzelfall erwogenwerden (B).m. Bei Tonsillenhyperplasie undoropharyngealer Obstruktionsoll eine Tonsillektomie durch-gef hrt werden, insbesonderedann, wenn eine andere The-rapie (CPAP, MAD) nichtm glich ist bzw. diese nichtausreichend toleriert wird (A).n. nnenbei fehlenden anatomischenAuff lligkeiten und mittel- bisschwergradiger OSA eingesetztwerden, wenn die Positivdruck-therapie unter oben genanntenBedingungen nicht angewendetwerden kann.

8 Sie sollte nur beiPatienten mit CPAP-Unver-tr glichkeit bzw. -ineffektivit tmit einem AHI 15 50/h undeiner Adipositas Schweregrad I zum Einsatz kommen, wennkeine konzentrische Obstruk-tion in der Schlafendoskopiedokumentiert wurde (B).o. Bei entsprechendem anato-mischen Befund mit kleinemUnterkiefer und engem Gesichts-sch delaufbau (Zungengrund-Rachenhintergrund-Abstand,p osterior airway space PAS <10 mm im Fernr ntgenbild FRS)soll eine Vorverlagerung desOber- und/oder Unterkiefers(bimaxill res Advancement) er-wogen werden, insbesonderedann, wenn eine andere Thera-pie (CPAP, UPS) nicht m glichist bzw. diese nicht ausreichendtoleriert wird (A). Zentrale Schlafapnoe1. Diagnostika. Bei Nachweis einer ZSA sollenm gliche internistische, phar-makologische und neurologischeUrsachen abgekl rt werden (A).2. Therapiea. Zur Behandlung einer ZSA beiherzinsuffizienten Patienten miteingeschr nkter linksventrikul -rer Funktion (HFrEF) soll eineleitliniengerechte Behandlung derHerzinsuffizienz erfolgen (A).

9 B. Bei Patienten mit symptomatischermittel- bis schwergradiger ZSA undHFrEF (LVEF 45 %) sollten The-rapieverfahren, zu denen es keinerandomisierten Langzeitstudiengibt, z. B. die unilaterale Stimulati-on des N. phrenicus und O2,nurimRahmen von prospektiven Studienangewendet werden (B).c. Bei einer opiatinduziertenSchlafapnoesollteeineDos is-reduktion der Opiate erwogenwerden (B). sollen beiopiatinduzierter Schlafapnoeindividuell eingesetzt und ihreEffizienz polysomnographisch berpr ft werden (A).e. Die Therapieeinleitung und -kon-trolle soll zus tzlich zur PSG eineKapnographie beinhalten (A). Schlafbezogene Hypoventila-tion/Hypox mie1. Diagnostika. Die Diagnostik einer schlafbe-zogenen Hypoventilation soll beiklinischem Verdacht oder pr dis-ponierenden Grunderkrankungenmittels arterieller oder kapill rerBlutgasanalyse in der Nacht odermittels n chtlicher transkutaneroder endtidaler CO2-Messung er-folgen. F r die Diagnose eines Obe-sitas-Hypoventilationssyndroms isteine arterielle Blutgasanalyse amTag erforderlich.

10 Zur Diagnostikeiner schlafbezogenen Hypox miesoll eine n chtliche Oxymetrie inVerbindung mit einer Messung desCO2in der Nacht durchgef hrtwerden (A).b. Bei Patienten mit einem Body-Mass-Index > 30 kg/m2und Symp-tomen schlafbezogener Atmungs-st rungen soll zum Ausschlusseiner gleichzeitig vorliegendenHypoventilationen im Schlaf durchdie Bestimmung des ven sen Bi-karbonats im Wachzustand, desarteriellen oder kapill ren pCO2oder des transkutanen/endtidalenCO2gesucht werden (A).c. Bei neuromuskul ren oder Brust-wand-Erkrankungen soll im Hin-blick auf die Einleitung einerBeatmungstherapie bei einer Vi-talkapazit t < 50 % eine Hypoven-tilation im Schlaf ausgeschlossenwerden (A).2. Therapiea. Persistiert unter CPAP die n cht-liche Hypoventilation, sollte eine4nicht-invasive druckunterst tzteBeatmung (ohne oder mit Zielvo-lumen) eingeleitet werden (B).b. Bei OHS sollten nach Aussch p-fung von Ma nahmen der Ge-wichtsreduktion bariatrische Ope-rationen erwogen werden (B).