S3-Leitlinie Zwangsstörungen (AWMF-Registernummer …

1 1 S3-Leitlinie Zwangsst rungen (AWMF-Registernummer 038/017) im Auftrag der Deutschen Gesellschaft f r Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) Dr. med. Andreas Kordon Winfried Lotz-Rambaldi Dr. rer. nat. Cathleen Muche-Borowski Prof. Dr. med. Fritz Hohagen Steuergruppe: Dr. Karsten B hm (Freiburg, Bad S ckingen, Friedenweiler) Prof. Dr. Hans J rgen Grabe (Greifswald) Walter Hauke (Windach) Prof. Dr. Fritz Hohagen (L beck) Ina Jahn (Leipzig) Dr. Deborah Janowitz (Greifswald) Prof. Dr. Norbert Kathmann (Berlin) Dr. Andreas Kordon (L beck) Thomas Lang (Bremen) Winfried Lotz-Rambaldi (L beck) Dr. Cathleen Muche-Borowski (Hamburg) Dr. Bernhard Osen (Bad Bramstedt) Andreas Pfeiffer (Karlsbad) Dr. Ulrich Stattrop (Prien am Chiemsee) Dr. Katarina Stengler (Leipzig) Prof. Dr. Ulrich Voderholzer (Prien am Chiemsee) Prof. Dr. Michael Zaudig (Windach) Dr.

2 Bartosz Zurowski (L beck) 2 Inhaltsverzeichnis 1 Ziel, Methoden und Anwendungsbereich der Leitlinie s. Leitlinienreport zur Methodik (ausgegliedert) 2 Grundlagen Deskriptive Epidemiologie Pr valenz und Inzidenz Epidemiologische Zusammenh nge Krankheitsbeginn und Altersverteilung Geschlechterverteilung Soziokulturelle Unterschiede Komorbidit t Psychische Komorbidit t Dermatologische Komorbidit t Neurologische Komorbidit t tiopathogenese Kognitiv-behaviorales Modell Psychodynamisches Modell Gespr chspsychotherapeutische Erkl rungsans tze Genetische Faktoren Molekulargenetische Befunde Neurobiologisches Modell Immunologisches Modell Ver nderungen und deren Auftreten im Krankheitsverlauf Hirnstrukturelle Ver nderungen Neurokognitive Ver nderungen Verlauf und Prognose Allgemeiner Verlauf einer Zwangsst rung Erstauftreten von Symptomen und Dauer bis zum Beginn einer Behandlung 3 Diagnostik und Klassifikation Symptomatik und Diagnosestellung nach ICD-10 / DSM-IV

3 Symptomatik von Zwangsst rungen Diagnosekriterien und Subgruppen Diagnostisches Vorgehen Instrumente zur Diagnosestellung Screening-Diagnostik Verfahren zur Bestimmung des Schweregrades und der Auspr gung der Zwangssymptomatik Instrumente zur Fremdeinsch tzung Instrumente zur Selbsteinsch tzung Diagnostik der Auswirkungen auf Alltag, Beruf und Lebensqualit t Diagnostische Ma nahmen zur Verlaufsbeurteilung Differenzialdiagnostik und Komorbidit t Abgrenzung gegen ber anderen psychischen Erkrankungen Somatische Differentialdiagnostik Diagnostischer Stufenplan 4 Psychotherapeutische Verfahren Einf hrung Verhaltenstherapie und Kognitive Verhaltenstherapie Gegenw rtige Praxis Wirksamkeit im Vergleich zu Kontrollbedingungen 3 Wirksamkeit von Verhaltenstherapie, Kognitiver Therapie und Kognitiver Verhaltenstherapie im direkten Vergleich Wirksamkeit weiterentwickelter oder modifizierter Varianten der Kognitiven Verhaltenstherapie Effekte von Setting, Modus und Therapiedauer auf die Wirksamkeit von Kognitiver Verhaltenstherapie Einzel- vs.

4 Gruppensetting Dauer und Intensit t der Behandlung Therapeutenanleitung und heimbasierte Therapie Wirksamkeit von Verhaltenstherapie unter Einsatz elektronischer Medien Wirksamkeit medikament ser Augmentation der Verhaltenstherapie Einbeziehung von Bezugspersonen und Angeh rigen in die Verhaltensthe-rapie Gegenw rtige Praxis der station ren Verhaltenstherapie Aanalytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Gegenw rtige Praxis Wirksamkeit analytischer Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie Andere psychotherapeutische Verfahren 5 Psychopharmakotherapie Einf hrung Ergebnis der Literaturrecherche Wirksamkeit von Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) Wirksamkeit von Clomipramin Vergleich der Wirksamkeit von Clomipramin gegen ber SSRI Vergleich der Wirksamkeit intraven ser gegen ber oraler Gabe von Clomipramin Wirksamkeit anderer Antidepressiva Wirksamkeit trizyklischer Antidepressiva Wirksamkeit von Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) Wirksamkeit von Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAOI) Wirksamkeit von Mirtazapin Wirksamkeit von Anxiolytika Vergleich der Wirksamkeit von SSRI / Clomipramin (= SRI) gegen ber Non-SRI Wirksamkeit anderer Substanzen Strategien bei ungen gender Besserung auf Psychopharmakotherapie Ver nderung der SRI-Therapie Erh hung der Dosis Wechsel auf ein anderes SSRI/Clomipramin nderung der Darreichungsform Kombination von zwei SSRI/Clomipramin Augmentationsstrategien einer Therapie mit SSRI/Clomipramin (SRI)

5 Augmentation mit verschiedenen Einzelsubstanzen Augmentation mit Antipsychotika 6 Kombination von verhaltenstherapeutischen Verfahren und Psychopharma-kotherapie Einf hrung Gegenw rtige Praxis Ergebnis der Literaturrecherche Vergleich der Wirksamkeit kombinierter Therapie gegen ber alleiniger Psycho-pharmakotherapie 4 Vergleich der Wirksamkeit kombinierter Therapie gegen ber alleiniger Kognitiver Verhaltenstherapie Wirksamkeit der kombinierten Therapie im Anschluss an eine alleinige Psycho-pharmakotherapie Effekte von Verhaltenstherapie beim Absetzen einer Psychopharmakotherapie Rezidivbehandlung und R ckfallprophylaxe R ckfallraten nach KVT R ckfallraten nach SSRI Interventionen zur R ckfallprophylaxe 7 Andere medizinische Verfahren in der Behandlung von Patienten mit thera-pierefrakt ren Zwangsst rungen Nicht invasive Stimulationsverfahren Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Elektrokonvulsionstherapie (EKT) Chirurgische Verfahren Tiefe Hirnstimulation Ablative Methoden Vagusnervstimulation (VNS) 8 Behandlungsziele und Einbeziehung von Patienten und Angeh rigen Patientenaufkl rung ber die Diagnosestellung Krankheitsspezifische allgemeine Behandlungsziele Patientenrelevante Ziele Einbeziehung der Patienten in den Behandlungsprozess (Shared Decision Ma-king) Beratung und Einbeziehung von Angeh rigen bzw.

6 Engen Bezugspersonen 9 Spezielle Behandlungsaspekte Geschlechtsspezifische Besonderheiten Behandlung von Schwangeren oder Stillenden Sozio konomische Faktoren Kulturspezifische Faktoren H heres Lebensalter 10 Behandlung bei psychischer und k rperlicher Komorbidit t Behandlung bei psychischer Komorbidit t Behandlung bei somatischer Komorbidit t 11 Versorgungskoordination Indikation zur station ren Behandlung Vorgehensweise bei Therapieresistenz Indikationen und Kriterien f r eine Erg nzung psychotherapeuti-scher/medikament ser Therapie durch Ergotherapie/Arbeitstherapie und andere psychosoziale Therapien 12 Gesundheits konomische Aspekte Wirksamkeit und Behandlungsergebnisse verschiedener Arten der Versorgung Direkte und indirekte Kosten unterschiedlicher Versorgungsangebote ber-, Unter- und Fehlversorgung Literatur 5 Abk rzungsverzeichnis ACT Acceptance and Commitment Therapy AMPS Assessment of Motor and Process Skills ZQ rztliches Zentrum f r Qualit t in der Medizin AMDP Arbeitsgemeinschaft f r Dokumentation und Methodik in der Psychiatrie APA American Psychiatric Association AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften BDD Body dysmorphic disorder BDI Beck Depressions-Inventar BDNF brain-derived neutrotopin factor CEBM Centre for Evidence-based Medicine CIDI Composite International Diagnostic Interview CGI Clinical Global Impressions COPM Canadian Occupational Performance Measure DELBI Deutsches Leitlinien-Bewertungsinstrument DIMDI Deutsches Institut f r Medizinische Dokumentation und Information DIPS Diagnostisches Interview f r Psychische St rungen DIRT Danger Ideation Reduction Therapy DSM-IV

7 Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer St rungen, 4. Auflage DSM-IV-TR Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer St rungen, 4. Auflage, text revision EKT Elektrokrampftherapie EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing ERP Exposure Response Prevention fMRT Funktionelle Magnetresonanztomographie FWIT Farbe-Wort-Interferenztest GAF Global Assessment of Functioning GAS Goal Attainment Scaling GIN Guidelines International Networks GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation HAM-A Hamilton Anxiety Rating Scale HAM-D Hamilton Depression Rating Scale HZI-K Hamburger Zwangsinventar - Kurzform IBA Inference-Based Therapy IC Interessencheckliste ICD-10 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision ICF Internationale Klassifikation der Funktionsf higkeit, Behinderung und Gesundheit IDCL Internationale Diagnose Checklisten IIP-D Inventar zur Erfassung Interpersoneller Probleme ITT Intention to treat KT Kognitive Therapie KVT Kognitive Verhaltenstherapie LL Leitlinie MAO Monoaminooxidase MAOI Monoaminooxidase-Inhibitoren 6 MCT Metacognitive Therapy MKT Magnetkonvulsionstherapie MOCI Maudsley obsessive compulsive inventory MRT Magnetresonanztomographie NaSSA noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum NICE National Institute for Health and Clinical Excellence NIMH-OCS National Institute of Mental Health obsessive compulsive Scale NNT Number-Needed-to-Treat NVL Nationale Versorgungsleitlinie O-AFP Osnabr cker Arbeitsf higkeitenprofil OCI-R obsessive compulsive inventory - Revised OLIG2 Oligodendrocyte lineage transcription factor 2 OSA Occupational Self Assessment PET Positronen-Emissions-Tomographie

8 PANDAS Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus PTBS Posttraumatische Belastungsst rung RC Rollen-Checkliste RCFT Rey Complex Figure Test RCT Randomized Controlled Trial Response Ansprechen/klinische Besserung SCL-90-R Symptom-Checkliste SERT Serotonin-Transporter SF-36 Short Form (36) Gesundheitsfragebogen SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) SKID I Strukturiertes klinisches Interview f r DSM-IV (Achsen I und II) SNRI Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern SRI Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer SSRI Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer TAP Testbatterie zur Aufmerksamkeitspr fung tDCS transcranial direct current stimulation (Transkranielle Gleichstromstimulation) THS Tiefe Hirnstimulation TMS Transkranielle Magnetstimulation VLMT Verbaler Lern- und Merkf higkeitstest VNS Vagusnervstimulation VT Verhaltenstherapie WCST-64 Wisconsin Card Sorting Test WHO World Health Association WHOQOL World Health Organization Quality of Life Instruments WIE Wechsler Intelligenztest f r Erwachsene WRI Worker Role Interview WST Wortschatztest Y-BOCS Yale-Brown obsessive compulsive Scale ZF-OCS Zohar-Fineberg obsessive compulsive Screen ZNS Zentralnervensystem ZVT Zahlenverbindungstest 7 2.

9 Grundlagen Deskriptive Epidemiologie Pr valenz und Inzidenz In epidemiologischen Studien zeigten sich Lebenszeitpr valenzraten der Zwangsst rung von 1-3 % (Bebbington 1998). Diese Ergebnisse lie en sich auch in unterschiedlichen kulturellen Kreisen best tigen (Cillicilli, 2004; Mohammadi, et al. 2004; Weissman, 1994). Subklinische Zwangsst rungen treten mit einer Pr valenz von 2 % auf. Die Betroffenen leiden unter gerin-gerer psychosozialer Beeintr chtigung als Patienten mit voll ausgepr gter Zwangsst rung, jedoch besteht gegen ber gesunden Kontrollprobanden eine geringere Lebenszufriedenheit (Grabe, 2000; 2001). F r Deutschland wird die Ein-Jahrespr valenz von Zwangsst rungen in einer ersten Auswertung des DEGS auf 3,8 % beziffert (Wittchen und Jacobi, 2012). Epidemiologische Zusammenh nge Krankheitsbeginn und Altersverteilung Die Erkrankung beginnt h ufig in der Kindheit oder Adoleszenz.

10 Das mittlere Erkrankungsalter betr gt 20 Jahre. Es zeigt sich ein mittleres Ersterkrankungsalter in der sp ten Adoleszenz f r M nner und f r Frauen ein Ersterkrankungsalter mit Anfang Zwanzig. Jedoch zeigt sich insge-samt in Bezug auf das Ersterkrankungsalter ein weiter Altersbereich. Es dauert oft viele Jahre, bis Patienten professionelle Hilfe aufsuchen. Nach Befunden verschiedener Autoren lassen sich bei ca. 50-70 % der Patienten Lebensereignisse oder Stressoren ( Schwangerschaft, Hausbau, sexuelle Probleme, Tod eines Angeh rigen) im Vorfeld der Erkrankung eruieren (Khanna et al., 1988; Rasmussen und Tsuang, 1986; Toro, 1992; Lensi, 1996). Geschlechterverteilung Verschiedene epidemiologische Studien fanden eine erh hte Lebenszeitpr valenz der Zwangsst rung bei Frauen vor (Grabe, 2000; Karno et al., 1988; Weissman, 1994). Skoog und Skoog (1999) fanden einen signifikant h heren Anteil bei M nnern (44 % vs.)