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1 Dans la plupart des Caisses primaires d Assurance maladie (CPAM) et des Caisses g n rales de S curit sociale (CGSS agissant dans les d partements d outre-mer), des commissions d action sanitaire et sociale sont mises en place pour attribuer, selon certains crit res et bar mes souvent pr tablis, des aides extra-l gales aux assur s sociaux confront s des difficult s financi res dues la maladie. Ces commissions attribuent des financements utiles de nombreux usagers expos s des difficul-t s financi res d acc s aux soins ou qui, en raison de la maladie, subissent des pertes de revenus telles qu il leur est impossible de faire face, sans aide, aux charges de la vie quotidienne.

2 L action sanitaire et sociale des caisses est financ e par le Fonds national d action sanitaire et sociale (FNASS), r parti annuellement entre les diff rentes caisses locales qui conservent elles-m mes la gestion de cette enveloppe. Elle est parfois appel e commun ment fonds de secours . Les commissions peuvent galement attribuer des aides collectives certaines associations qui pr senteraient un projet li la sant , comme par exemple un programme de pr vention ou d accompagnement. Cette fiche pratique n est consacr e qu aux possibilit s d interventions des Caisses primaires d As-surance maladie pour les situations individuelles.

3 Noter Il est galement possible, pour les assur s sociaux, de solliciter des aides aupr s de leur compl -mentaire sant , assurance pr voyance ou caisses de retraite selon des crit res propres chacun de ces diff rents QUOI S AGIT-IL ?S CURITE SOCIALEL ACtion sAnitAire et soCiALe de L AssurAnCe mALAdie Sant Info Droits PRATIQUEA / Les diff rents types de prestations et d aidesL arr t du 26 octobre 1995 encadre et d finit l action sani-taire et sociale des caisses. Celle-ci englobe notamment 3 types d interventions caract re individuel dont certaines sont strictement encadr es au niveau national :1/ les prestations suppl mentaires facultatives carac-t re individuel dont la majorit a pour vocation de favoriser l acc s aux soins des assur s.

4 Chaque caisse peut d cider de les mettre en uvre ou pas. Si elle d cide de les mettre en uvre, elle doit les inclure dans son r glement int 13 prestations pr vues par le texte sont les suivantes: Prise en charge de la participation de l assur dans les cas o l insuffisance de ses ressources, compte tenu de ses charges familiales et des d penses occasionn es par la maladie, le justifie (reste charge des assur s sur les soins, apr s remboursement s curit sociale et mutuelle). Participation aux frais de transport, non pris en charge au titre des prestations l gales, engag s par les assur s sociaux ou leurs ayants droit, sous r serve de la justification m dicale du traitement ou de l dans les m mes cas aux frais de transport de la personne accompagnant le malade, lorsque celui-ci ne peut se d placer sans l assistance d un tiers, en raison de son jeune ge ou de son tat de sant.

5 Remboursement, l occasion des pr l vements, de tout ou partie des frais engag s par les assur s sociaux ou leurs ayants droit donneurs de substance organique d origine humaine et octroi d une indemnit journali re en cas d arr t de travail, lorsque ces frais et cette indemnit ne sont pas pris en charge au titre de l Assurance maladie. Participation dans les conditions de l Assurance maladie aux frais d hospitalisation de la m re qui allaite un enfant hospitalis ou de l enfant allait accompagnant sa m re hospitalis e dans un tablissement habilit recevoir les enfants et les m aux frais de d placement de la m re por-tant le lait maternel l enfant hospitalis.

6 Attribution aux assur s sociaux contraints de sus-pendre leur travail pour soigner un enfant mineur vivant habituellement au domicile d indemnit s gales, au maxi-mum, aux indemnit s journali res qu ils recevraient en cas de maladie, pendant une dur e ne pouvant exc der un mois. Attribution aux assur es sociales dont le m tier com-porte des travaux incompatibles avec leur tat des in-demnit s journali res de maternit , d s qu il y aura pour elles impossibilit constat e d exercer leur profession et, au plus t t, partir de la 21e semaine pr c dant la date pr -sum e de l accouchement. Participation aux frais de l aide familiale apport e en cas de maladie par les organisations agr es aux femmes ayant au foyer au moins un enfant de moins de quatorze ans.

7 Le versement de cette prestation suppl mentaire est dans tous les cas assur par la caisse d allocations familiales. En cas d absence de b n ficiaires de l allocation d c s, octroi d une indemnit pour frais fun raires aux personnes qui les ont assum s lorsque les assur s d c d s ne leur ont pas laiss une succession atteignant au moins le montant des frais fun raires de la plus basse cat indemnit ne pourra tre sup rieure au plafond fix par l arr t minist riel pris en application de l article L435-1 du Code de la S curit sociale. Attribution d une indemnit qui ne peut d passer (pen-sion d invalidit et indemnit s journali res comprises) le sa-laire mensuel de la cat gorie professionnelle du futur m tier des int ress s aux assur s titulaires d une pension d in-validit ou b n ficiaires de l assurance maladie qui sont admis effectuer un stage dans les centres de r adapta-tion et de r ducation professionnelles agr s ou qui b -n ficient d un contrat de r ducation chez l employeur.

8 Attribution d une indemnit exceptionnelle aux assur s sociaux et ayants droit devant effectuer une cure thermale dans une station pour maladies nerveuses lorsque la cure doit d passer, si le service m dical l estime justifi , la du-r e de vingt et un jours. Prise en charge du ticket mod rateur relatif aux frais m dicaux, param dicaux, pharmaceutiques, d hospitali-sation et autres dispens s aux enfants de moins d un an dans les d partements o le taux moyen de mortalit infan-tile a t , pendant l ann e pr c dente, sup rieur de 10% au taux moyen national. Attribution, en cas d accident mortel survenu l as-sur , d une allocation ses ayants droit sans que le total des allocations attribu es, le cas ch ant, puisse d passer le cinqui me du montant maximal du capital d c s.

9 Participation aux d penses non remboursables au titre des prestations l gales et li es au traitement des maladies chroniques en cas de maintien domicile dans le cadre des alternatives l hospitalisation des personnes malades. 2/ les prestations suppl mentaires obligatoires : contrai-rement aux prestations facultatives, la caisse est dans l obli-gation de les verser si les conditions d attribution sont rem-plies. Elles sont ins r es dans son r glement int rieur. Elles sont proches de prestations l gales mais sont financ es par le FNASS. Sont donc pr vus :- sous condition de ressources, la prise en charge de cer-tains frais li s aux cures thermales ;- en cas de traitement de l insuffisance r nale chronique par dialyse domicile entra nant une interruption partielle de travail, le versement d une indemnit compensatrice gale la perte effective de salaire, dans la limite de la frac-tion du plafond de l indemnit journali re maladie.

10 3/ les aides financi res individuelles : ce sont des aides d urgence accord es des assur s connaissant des situa-tions difficiles et soumis des frais importants. Les difficul-t s doivent d couler sp cifiquement d une maladie, d une maternit , d un accident du travail. On les appelait, avant l arr t de 1995, des secours . Ces aides sont notamment accord es lorsque les conditions d ouverture du droit aux prestations l gales ou suppl mentaires ne sont pas dans des cas exceptionnels, le principe est souvent re-tenu de n accorder des aides qu en remboursement de frais de sant . Autrement dit, les aides individuelles ne sont pas des sommes en esp ces vers es aux assur s mais CE QU IL FAUT SAvOIrCOMMENT A MArCHE ?