Sec ia……………. Data……………… ia Nr…………………

1 Sec Atelierul / Instala ia PERMIS DE LUCRU pentru interven ii, repara ii, lucr ri, verificare, control prin acces in instalatii, utilaje periculoase, rezervoare, cisterne, sau alte spatii nchise, izolate Locul de munc .. Denumirea lucr Durata lucr rilor: de la p n la data .. EMITENT (numele, prenumele, func ia) .. SEFUL SECTORULUI IN CARE SE EXECUTA LUCRARILE (numele, prenumele, func ia) .. SEFUL FORMATIEI DE INTERVENTIE DE URGENTA (numele, prenumele, func ia) .. COORDONATORUL EXECUTANTI LUCRARE (numele, prenumele, func ia) .. NUMELE I MESERIA MUNCITORILOR DIN ECHIPA DE LUCRU 1) .. 2) .. 3).

2 4) .. M SURI DE PROTEC IE PREALABILE NCEPERII LUCR RILOR Denumirea m surilor de protec ie i prevenire Executant numele, func ia semnatura Coordonator numele, func ia semnatura S-au blindat i deconectat toate sistemele tehnologice de admisie i refulare Instala ia, utilajul, vasul, recipientul, spatiul a fost golit, cur at, sp lat, purjat, r cit, aerisit. S-au decuplat i blocat sistemele de alimentare cu energie electric termic mecanic S-au asigurat masuri corespunz toare de: aerisire ventilare S-a constatat in baza determinarilor concentra ia sub limita periculoasa a emana iilor nocive la locul de munc ; Buletine analiza nr.

3 , valoare, LMA .. concentra ia oxigenului este peste 18 %. Buletin analiza nr., valoare, LMA .. Mijloacelor de ridicat ce vor fi utilizate la lucrare sunt corespunz toare Macaragiu Maistru 9. S-a verificat starea corespunz toare a mijloacelor de acces: schel , scar , platform etc. Coordonator lucrare 10. S-au acordat - sculele, uneltele, agregatele corespunz toare i - echipamentul de protec ie specific pentru executarea lucr rii. ef forma ie .. Maistru .. 11. S-a verificat capacitatea de lucru a personalului. ef forma ie .. Maistru .. 12. S-a verificat echiparea corespunz toare a personalului. ef forma ie .. Maistru .. 13.

4 S-a asigurat iluminatul la tensiune redus (25V). Electrician .. Maistru .. 7. S-a f cut instructajul specific de protec ie a muncii ntregului personal care particip la lucrare 14. S-au afi at i plantat ef forma ie - indicatoare de avertizare i - interzicere corespunz toare.. 15. S-a verificat starea corespunz toare a - dispozitivelor de protec ie i - mijloacelor de salvare. 16. Alte m suri de protec ie specifice lucr rii: .. M SURILE PREV ZUTE AU FOST REALIZATE INTEGRAL: (numele, semnatura) Maistru tehnolog .. ef forma ie lucru .. EMITENT PERMIS - LUCRAREA POATE NCEPE: functia ( ef instala ie, atelier) .. numele.

5 Semn .. ora .. SE APROB : functia ( ef sec ie, serviciu, depozit) .. numele .. semn .. ora .. AM PRIMIT PERMISUL (coordonator lucrare) data .. semn tura .. atelier .. S-A RESTITUIT PERMISUL ( ef instala ie) data .. semn tura .. LUCRAREA (NU) CORESPUNDE DIN PUNCT DE VEDERE AL PROTEC IEI MUNCII. ef instala ie .. INSTALA IILE (NU) SE DAU N FUNC IUNE. ef instala ie .. PRELUNGIRI: TOATE M SURILE AU FOST RELUATE I REVERIFICATE i, n consecin , se poate continua lucrul p n n ziua de .. ef forma ie tehnologic .. (semn tura) ef forma ie executant .. (semn tura) SE APROB PRELUNGIREA: ef instala ie (atelier).. (semn tura) NOT.

6 Fiecare conduc tor al unui loc de munc care trebuie sa semneze o rubric a permisului de lucru, va verifica realizarea lucr rii sau m surii respective, fiind r spunz tor de corectitudinea datelor. Dup caz, se va sublinia sau se va anula men iunea din permis, corespunz tor situa iei reale. Deconectarea i blindarea fiec rei conducte de admisie sau refulare se nscrie n Carnetul de blinde dup care eful de forma ie va verifica personal realizarea operra iilor respective i numai dup aceea va semna n rubrica corespunz toare a permisului.