SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE …

1 | | | | | | | | |N Rep blica Federativa do BrasilMinist rio da Sa deSVS da Ocorr nciaTipo de Notifica o12 - IndividualDados GeraisUnidade NotificadoraMunic pio de notifica oData da ocorr ncia da viol ncia | | | | |569 |4 | | | | | |C digo (CNES)Dados de Resid nciaNotifica o IndividualNome do paciente10 Data de nascimento | | | | |11 | |Nome da m e1813M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |N mero do Cart o SUS | | | | | | | | | | | | | |171-1 Trimestre 2-2 Trimestre 3-3 Trimestre12(ou) Idade Sexo4- Idade gestacional ignorada 5-N o 6- N o se aplica9-IgnoradoRa a/Cor15 Gestante1416 Escolaridade1 - Hora2 - Dia3 - M s4 - Ano0-Analfabeto 1-1 a 4 s rie incompleta do EF (antigo prim rio ou 1 grau)

2 2-4 s rie completa do EF (antigo prim rio ou 1 grau)3-5 8 s rie incompleta do EF (antigo gin sio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo gin sio ou 1 grau) 5-Ensino m dio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )6-Ensino m dio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educa o superior incompleta 8-Educa o superior completa 9-Ignorado 10- N o se aplica1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Ind gena 9- Ignorado | | | | |C digo (IBGE)CEPB airroComplemento (apto., casa, ..) | | | | - | |Ponto de Refer nciaPa s (se residente fora do Brasil)2528223032 Zona3124N mero1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado(DDD) Telefone29 |UF19 Distrito21 Geo campo 126 Geo campo 227 | | | | |C digo (IBGE)Logradouro (rua, avenida.)

3 Munic pio de Resid ncia20C digo (IBGE)23 | | | | | | | | | |C digoDados da Pessoa AtendidaAgravo/doen a2C digo (CID10)Situa o conjugal / Estado civil351 - Solteiro2 - Casado/uni o consensual3 - Vi vo4 - Separado9 - Ignorado8 - N o se aplicaOrienta o Sexual3638 Possui algum tipo dedefici ncia/ transtorno?Defici ncia F sicaDefici ncia IntelectualDefici ncia auditivaDefici ncia visualOutras_____1- Sim 2- N o 9- IgnoradoSe sim, qual tipo de defici ncia /transtorno?39 Hora da ocorr ncia(00:00 - 23:59 horas) | |Ocupa oY09 Transtorno mentalBairroComplemento (apto.)

4 , casa, ..)Ponto de Refer ncia464943 Zona5045N mero1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado |UF40 Distrito42 Geo campo 448 Geo campo 347 | | | | |C digo (IBGE)Logradouro (rua, avenida,..)Munic pio de ocorr ncia41 | | | | |C digo (IBGE)44 | | | | | | | | | |C digoTranstorno de comportamento51 SINANSISTEMA DE INFORMA O DE AGRAVOS DE NOTIFICA OFICHA DE NOTIFICA O INDIVIDUALUFD ados Complementares | | | | |3341- Sim 2- N o 8-N o se aplica 9- IgnoradoData da notifica oCaso suspeito ou confirmado de viol ncia dom stica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, tr fico de pessoas, trabalho escravo, trabalhoinfantil, tortura, interven o legal e viol ncias homof bicas contra mulheres e homens em todas as idades.

5 No caso de viol nciaextrafamiliar/comunit ria, somente ser o objetos de notifica o as viol ncias contra crian as, adolescentes, mulheres, pessoas idosas,pessoa com defici ncia, ind genas e popula o NCIA INTERPESSOAL/AUTOPROVOCADA33 Nome Social1-Heterossexual2-Homossexual (gay/l sbica)3-Bissexual8-N o se aplica9-IgnoradoIdentidade de g nero:1-Travesti2-Mulher Transexual3-Homem Transexual8-N o se aplica9-Ignorado37 Ocorreu outras vezes?531 - Sim 2 - N o 9 - IgnoradoLocal de ocorr ncia5201 - Resid ncia03 - Escola06 - Via p blica09 - Outro _____05 - Bar ou similar02 - Habita o coletiva07 - Com rcio/servi os04 - Local de pr tica esportiva99 - Ignorado08 - Ind strias/constru o541 - Sim 2 - N o 9 - IgnoradoA les o foi autoprovocada?

6 1- Unidade de Sa de 2- Unidade de Assist ncia Social 3- Estabelecimento de Ensino 4- Conselho Tutelar 5- Unidade deSa de Ind gena 6- Centro Especializado de Atendimento Mulher 7- Outros78 Nome da Unidade NotificadoraUnidade de Sa deC digo Unidade | | | | | | | | | |Encaminhamento59 Procedimento realizadoProfilaxia DSTP rofilaxia HIVP rofilaxia Hepatite BColeta de sangueContracep o de emerg nciaColeta de s men1- Sim 2 - N o 8 - N o se aplica 9- IgnoradoNotificadorMunic pio/Unidade de Sa de | | | | | | |C d.

7 Da Unid. de Sa de/CNESNomeFun oAssinaturaInforma es complementares e observa esColeta de secre o vaginalAborto previsto em leiCircunst ncia da les o68 CID 10 - Cap XX | | |TELEFONES TEISD isque Sa de - Ouvidoria Geral do SUS136 Disque Direitos Humanos100 Central de Atendimento Mulher180 Viol ncia interpessoal/autoprovocadaViol ncia SexualSe ocorreu viol ncia sexual, qual o tipo?58 Ass dio sexualEstuproExplora o sexualOutros _____1- Sim 2 - N o 8 - N o se aplica 9- IgnoradoPornografia infantilV nculo/grau de parentesco com a pessoa atendida61N mero deenvolvidos601 - Um2 - Dois oumais9 - IgnoradoDados do prov velautor da viol nciaPaiM ePadrastoMadrastaC njugeEx-C njugeNamorado(a)Ex-Namorado(a)Filho(a)Ir m o( )Sexo do prov velautor da viol ncia621 - Masculino2 - Feminino3 - Ambos os sexos9 - IgnoradoAmigos/conhecidosDesconhecido(a) Cuidador(a)

8 Patr o/chefePessoa com rela o institucional1-Sim 2-N o 9-IgnoradoSuspeita deuso de lcool631- Sim2 - N o9- IgnoradoData de encerramentoSe sim, foi emitida a Comunica o deAcidente do Trabalho (CAT)6766 Viol ncia Relacionadaao Trabalho1 - Sim 2 - N o 9 - IgnoradoNome do acompanhanteV nculo/grau de parentesco(DDD) Telefone56 Tipo de viol nciaF sicaPsicol gica/MoralNeglig ncia/Abandono1- Sim 2- N o 9- IgnoradoSexualTr fico de seres humanosFinanceira/Econ micaTorturaTrabalho infantilOutros_____Meio de agress o57 EnforcamentoFor a corporal/espancamentoObj.

9 P rfuro-cortanteObj. contundenteArma de fogoSubst ncia/Obj. quenteEnvenenamento,Intoxica o1- Sim 2- N o 9- IgnoradoInterven o legalAmea aOutro_____ Viol nciaSinanObserva es Adicionais:Policial/agenteda leiPr pria pessoaOutros_____1- Sim 2 - N o 8 - N o se aplica 9- Ignorado69 | | | |Essa viol nciafoi motivadapor:01-Sexismo 02-Homofobia/Lesbofobia/Bifobia/Transfob ia 03-Racismo 04-Intoler ncia religiosa 05-Xenofobia06-Conflito geracional 07-Situa o de rua 08-Defici ncia 09-Outros_____ 88-N o se aplica 99-Ignorado55 Ciclo de vida do prov vel autor da viol ncia.

10 1-Crian a (0 a 9 anos)2-Adolescente (10 a 19 anos)5-Pessoa idosa (60 anos ou mais)9-Ignorado64 Rede da Assist ncia Social (CRAS, CREAS, outras)Conselho TutelarRede da Sa de (Unidade B sica de Sa de,hospital,outras)Rede da Educa o (Creche, escola, outras)Conselho do IdosoRede de Atendimento Mulher (Centro Especializado deAtendimento Mulher, Casa da Mulher Brasileira, outras)Centro de Refer ncia dos DireitosHumanosEncaminhamento:1-Sim 2-N o 9-IgnoradoMinist rio P blicoDelegacia de Atendimento MulherDelegacia Especializada de Prote o Crian a e AdolescenteDelegacia de Atendimento ao IdosoOutras delegaciasDefensoria P blicaJusti a da Inf ncia e daJuventude653-Jovem (20 a 24 anos)4-Pessoa adulta (25 a 59 anos)SVS finais