Transcription of SINDROME DE CUSHING - SEEP
1 Cap tulo18 SINDROMEDE CUSHINGSOCIEDAD ESPA OLA DE ENDOCRINOLOG A PEDI TRICAC oncepci n Carles Genov sElena Gallego GomezRicardo Lopez AlmarazCoordinaci n del Cap tulo: M. Rosa Alpera Lacruz5 CONCEPTO Y CLASIFICACI NEl s ndrome de CUSHING (Sd. de CUSHING ) se define como el conjunto de signos ys ntomas resultantes de la elevaci n persistente, inapropiada y mantenida de los nivelescirculantes en sangre de glucocorticoides se excluyen las causas yatr genas este s ndrome es muy raro en distinguen los siguientes tipos de hipercortisolismo:1) Hipercortisolismos end genos que pueden clasificarse fisiopatol gicamente endos grandes Sd. de CUSHING ACTH dependiente:Valores aumentados de ACTH que estimulan la producci n de cortisol por la cortezasuprarrenal con p rdida del ritmo normal de su secreci n e incremento de la con una hiperplasia suprarrenal bilateral difusa.
2 Los valores de cortisol plasm ticoaumentados inhiben la producci n de CRF por el hipot lamo y la de ACTH por las c lulashipofisarias normales (1).Causas :-Tumor (micro macroadenoma) hipofisario (Enfermedad de CUSHING )- Tumor secretor de ACTH ect pico- Producci n ect pica de CRFLa enfermedad de CUSHING de origen hipofisario es muy infrecuente en la infancia(1,2-1,7 casos por mill n y a o) (2), con igual distribuci n en ambos sexos. El pico de m ximaincidencia corresponde al desarrollo prepuberal. La mayor parte de las veces se trata de unmicroadenoma hipofisario (3). La producci n aut noma de ACTH por un tumor no hipofisarioes excepcional en la infancia. Se han descrito casos en el contexto de distintos tumoresmalignos infantiles destacando los neuroblastomas, carcinoides bronquiales y el tumor deWilms.
3 Sd. de CUSHING ACTH independiente:Las suprarrenales producen de forma aut noma y excesiva cortisol. El cortisol elevadofrena la secreci n de CRF y ACTH (1).Causas:- Tumor de la corteza suprarrenal (Adenoma Carcinoma)- Displasia adrenal micronodular (familiar espor dica)- Sd. de McCune-AlbrightEn los primeros a os de la infancia la etiolog a m s frecuente de los hipercortisolismosend genos son los tumores suprarrenales (adenomas: 0,6 casos por mill n y a o y carcinomas:0,2 casos por mill n y a o), que predominan en menores de 5 a os (2, 4). La displasia adrenal6micronodular es muy poco frecuente, pero casi exclusiva del ni o y del adolescente, en laque se ha propuesto un mecanismo autoinmune. Algunos casos son familiares y otros seasocian a mixomas cardiacos, neuromas perif ricos, lesiones pigmentarias cut neas yadenomatosis de otras gl ndulas (Complejo de Carney), de herencia autos mica dominante(5).
4 El Sd. de McCune-Albright consiste en una displasia fibrosa poliost tica, lesiones cut neashiperpigmentadas mel nicas y disfunciones endocrinas (la m s frecuente pubertad precoz,pero tambi n puede asociar un Sd. de CUSHING ) (4). En el contexto de la neoplasia endocrina m ltiple (MEN) tipo I puede presentarseun Sd. de CUSHING debido a tumores hipofisarios ect picos adrenales (2).2) Hipercortisolismos ex genos o S ndrome de CUSHING yatr geno:Es la causa m s frecuente de Sd. de CUSHING en la infancia y adolescencia, secundariaa la administraci n ex gena de glucocorticoides ACTH, como parte del tratamiento dediversas patolog as. El uso de corticoides a dosis altas (> 20 mg/m2/d a de prednisona) y deforma prolongada, que puede ser necesario en el tratamiento de diversas enfermedadespedi tricas, sea por la v a que sea (oral, parenteral, cut nea, ocular, inhalatoria etc.
5 , y concierto grado de susceptibilidad individual, conlleva la aparici n cl nica de un hipercortisolismoque en muchas ocasiones es florido y se resuelve tras suprimir la medicaci n. Se reduce laproducci n de CRF y de ACTH, y se produce una atrofia de la corteza suprarrenal que persisteunos meses tras suprimir la corticoterapia. La administraci n de ACTH (en algunos casos deSd. de West) tiene efectos cl nicos similares, aunque en general menos intensos, con hiperplasiadifusa y bilateral de ambas suprarrenales e hipofunci n hipot lamo-hipofisaria (1).CL NICA DEL S NDROME DE CUSHINGLas manifestaciones cl nicas del hipercortisolismo son de una gran riqueza semiol gica,de tal manera que cuando el cuadro cl nico est totalmente desarrollado el diagn sticoresulta fenotipo de ni o obeso con talla baja es siempre susceptible de estudio paradescartar endocrinopat as (hipotiroidismo, Sd.)
6 De CUSHING , deficiencia de GH, etc). En el casodel Sd. de CUSHING los rasgos cl nicos que, asociados, conducen al diagn stico son lossiguientes:1)Obesidad centr peta por su localizaci n preferente en peritoneo (6) (alrededorde las visceras), mediastino y tejido celular subcut neo que afectapreferentemente a cara ( facies de luna llena, mejillas rubicundas, boca de carpa),y cuello (cuello de bufalo). Las extremidaes quedan relativamente )Retraso de crecimiento y pubertad. Los glucocorticoides suprimen el crecimientolongitudinal en ni os a trav s de diferentes mecanismos : Inhibici n de la secreci n de GH7 Inducci n de factores anti IGF I Inhibici n de la s ntesis de mucopolisac ridos de la matriz sea del cart lagode crecimiento y de la proliferaci n epifisaria (6)3)Osteopenia que puede conducir a fracturas, provocada por.
7 Bloqueo de la absorci n intestinal de calcio, como consecuencia de la inhibici nde la acci n de la vitamina D en la luz intestinal Inhibici n de la hidroxilaci n hep tica de la vitimina D Inhibici n de la reabsorci n tubular de calcio4)Estrias cut neas rojo vinosas, de m s de 1cm de tama o de eje transversal, quese localizan preferentemente en abomen, aunque tambi n pueden aparecer enflancos, cintura, nalgas, mamas y brazos, y que se producen por la p rdida detejido celular subcut neo. El exceso de glucocorticoides provoca atrofia cut nea,d ndole a la piel un aspecto de papel de fumar lo que conduce a equimosis yhematomas en las zonas de apoyo como codos, con pepue os traumatismos; enla cara aparece el eritema facial y pueden aparecer lesiones papulares que selocalizan en cara, t rax y )Hirsutismo, con vello en frente, bigote, mejillas, acn , trastornos menstruales,alopecia en pelo )Debilidad muscular: el hipercortisolismo disminuye la s ntesis proteica,produciendo una importante atrofia de fibras musculares, afect ndose con mayorfrecuencia los m sculos proximales que los )Hipertensi n: el cortisol puede incrementar la actividad del sistema renina-angiotensina, produciendo una elevaci n de angiotensin geno y angiotensina.
8 Asimismo se sugiere la retenci n de sodio y expansi n de volumen del l quidoextracelular como efecto del cortisol (aparici n de edemas).8)Hiperpigmentaci n, ocasionada por las concentraciones elevadas de ACTH, esun s ntoma t pico en los casos de secreci n ect pica de )Depresi n con )Cefaleas, pseudotumor )Alteraciones menstruales, como amenorrea u ) lcera p ptica o duodenal, este s ntoma es m s frecuente en hipercortisolismosde origen ex prevalencia de los rasgos cl nicos que se presentan en el Sd. de CUSHING quedanreflejados en la Tabla frecuentes diversos hallazgos anal ticos derivados de alteraciones metab licas,como la hiperglucemia (aumento de la neoglucog nesis), hipopotasemia y alcalosismetab lica (cuando hay marcado exceso de cortisol), alteraciones hematol gicas (aumentode hematocrito, neutrofilia, eosinofilopenia, linfopenia), alteraciones del metabolismo lip dico(hipercolesterolemia), hipotiroidismo subcl nico.
9 Todos estos rasgos desaparecen tras DIAGN STICOEl diagn stico del S ndrome de CUSHING se basa en la demostraci n de una secreci nexcesiva de cortisol y en la alteraci n del mecanismo de retrocontrol que regula el ejehipot lamo- hipofisario. Recientes avances bioqu micos y radiol gicos han simplificado eldiagn stico de la hipercortisolemia, as como de su etiolog a y la localizaci n de las libre en orina de 24 horas:El cortisol libre urinario (CLU) (varias determinaciones, de 3 a 4), se considera el testdiagn stico de hiperfunci n adrenal m s sensible y espec fico, establece una clara diferenciaentre la obesidad y el S. de CUSHING (1, 2) con 5 11% de falsos positivos. Los valores de normalidad var an con el m todo utilizado.
10 Si se utiliza cromatograf aliquida con alta presi n (HPLC) (7-9) los valores normales son < 50 g / 24 h, con falsospositivos por el uso de carbamacepina (8). Con los m todos tradicionales de RIA los l mitesaltos de normalidad var an entre 80 y 120 g / 24 h, en ni os 70 80 /m2 /d a. Un cortisollibre urinario > 250 g -300 g / 24 h en ausencia de estr s es, en la practica, diagn stico deS de plasm tico:Los valores de cortisol plasm tico normales por la ma ana var an entre 5- 25 g/dly descienden a menos del 50% por la noche ( 23-24 horas). La p rdida de la variaci n diurnaes til para el diagn stico del Sd. de CUSHING aunque de baja especificidad. No es v lido enni os de menos de 3 a en saliva:La concentraci n de cortisol en saliva es un ndice excelente del cortisol librebiol gicamente activo (8, 9).
