SINDROME DI SJOGREN - reumaticitrentino.it

1 SINDROME DI SJOGRENa cura della Sabrina Canestrinispecialista Medicina Interna Ospedale Cles (Trento) con la collaborazione del Dott. Giuseppe Paolazzi UO Reumatologia TrentoCos la SINDROME di SJOGREN ?La SINDROME di SJOGREN (SS) una malattia infiammatoria cronica sistemica, a patogenesi autoimmunitaria, che colpisce tipicamente le ghiandole esocrine dell organismo. Viene classificata fra le connettiviti. La secchezza oculare (xeroftalmia) e la secchezza orale (xerostomia) ne costituiscono i sintomi pi malattia ha una prevalenza di 5-10 una netta predilezione per il sesso femminile con un rapporto femmine/maschi pari a 9 viene classificata?La malattia pu essere distinta in:PRIMARIA: caratterizzata dal coinvolgimento delle ghiandole esocrine ( SINDROME sicca ) con o senza impegno sistemico; SECONDARIA: quando associata ad altre malattie autoimmunitarie (quali per esempio artrite reumatoide, LES, pclerodermia, vasculiti, connettivite mista, cirrosi biliare primitiva, tiroidite di Hashimoto, crioglobulinemia mista, Polimiosite, colite ulcerosa, morbo di Chron ed altre).

2 Da cosa causata e come si sviluppa?Come nelle altre malattie autoimmunitarie, l eziologia della SS verosimilmente di tipo multifattoriale per il concorso di fattori genetici, ormonali, immunologici e virali, anche se non tutti identificati con importanza dei fattori genetici confermata dall associazione tra SS ed alcuni fenotipi dell HLA: DRW52 DR3: forma associata ad anticorpi anti-SSA e -SSB DR4: forma associata ad artrite reumatoideLa netta prevalenza del sesso femminile pu essere verosimilmente attribuita all influenza degli estrogeni, che aumentano l attivazione policlonale dei linfociti B e la formazione di autoanticorpi (attivano il sistema immune).Vi sono molti studi in merito alla correlazione fra SS ed infezioni; in particolare il Citomegalovirus (CMV) ed il virus di Ebstein Barr (EBV) sono considerati possibili induttori della malattia. Questi virus hanno infatti un facile accesso (tropismo) alle ghiandole salivari e potrebbero innescare le reazioni autoimmuni verso le stesse, sia con un meccanismo di attivazione aspecifica policlonale B linfocitaria sia con un meccanismo di mimetismo molecolare, cio inducendo una risposta autoimmunitaria verso antigeni virali capace per di coinvolgere anche strutture self (appartenenti cio all organismo).

3 Per quanto riguarda la patogenesi la SS caratterizzata da un espansione policlonale dei linfociti B (una attivazione dei linfociti di tipo B) e da un ipergammaglobulinemia con presenza di autoanticorpi. Gli autoanticorpi mediano il danno alle ghiandole lacrimali provocando la distruzione del dotto secretorio mentre a livello delle salivari provocano un ingrossamento dei dotti escretori con successiva atrofia e distruzione della ghiandola stessa. Alterazioni analoghe possono verificarsi a livello di tutte le ghiandole dell organismo con conseguente secchezza della cute, della vulva, dell albero bronchiale, della gola e della mucosa si manifesta?L manifestazioni cliniche all esordio possono essere aspecifiche e comparire molti anni prima della diagnosi definitiva. Manifestazioni principali sono i segni e sintomi di secchezza orale ed oculare. Spesso sono presenti poi sintomi costituzionali quali astenia, affaticabilit , dolori muscolari ed articolari diffusi, febbricola, manifestazioni oculari si manifestano con bruciore oculare, prurito, arrossamento, sensazione di corpo estraneo o di sabbia negli occhi e fotofobia; altri sintomi sono la difficolt a leggere ed a guardare la televisione; obiettivamente si rileva un quadro di cheratocongiuntivite secca, non specifico per la SINDROME di Sj complicanze oculari comprendono: la congiuntivite infettiva (stafilococcica), le ulcerazioni della cornea, l'uveite posteriore.

4 L interessamento orale legato ad una riduzione della secrezione salivare ed responsabile della sensazione di secchezza orale, dell alterazione del gusto, dell'aumento di carie dentarie, della difficolt nella masticazione soprattutto dei cibi secchi con necessit di assumere liquidi. Nel 60% dei casi si rileva obiettivamente un ingrossamento delle parotidi, che all'esordio di malattia, pu essere monolaterale e in seguito divenire bilaterale. Bench nella maggior parte dei casi l interessamento rimane limitato alle ghiandole salivari e/o lacrimali, in alcuni pazienti vi pu essere l interessamento delle mucose nasali (crostosit , epistassi, alterazione dell olfatto); del tratto respiratorio superiore ed inferiore (secchezza tracheale, bronchiti); dell apparato genitale esterno femminile (prurito e secchezza vaginale) e dell apparato gastrointestinale (gastrite cronica atrofica).

5 ALTRE MANIFESTAZIONI- OSTEOARTICOLARI: nelle forme con impegno sistemico o generalizzato sono frequenti le artralgie o le artriti (generalmente poliarticolari, simmetriche, simili all artrite reumatoide; se ne differenziano per la buona riposta agli antinfiammatori e per la non erosivit ).- CUTANEE: il fenomeno di Raynaud si presenta nel 35% dei pazienti, accompagnato da un aspetto edematoso delle mani, in assenza di ulcere digitali. Possono manifestarsi anche porpora ipergammaglobulinemica ed eritema anulare (che una lesione eritematosa rilevata, con area centrale pallida, localizzata al volto, agli arti superiori ed al dorso), oltre a secchezza cutanea, spesso associata a prurito ed a ridotta ENDOCRINE: particolarmente frequente l impegno tiroideo con gozzo eutiroideo o tiroidite autoimmune (che porta generalmente ad ipotiroidismo).- NEUROLOGICHE: neuropatia periferica agli arti inferiori (si manifesta generalmente con intorpidimento e sensazione di formicolio e bruciore agli arti).

6 Temibile l interessamento del sistema nervoso centrale con vasculiti ad interessamento dei vasi cerebrali che clinicamente si manifestano con sintomi e segni legati all area cerebrale POLMONARI: oltre alla tosse secca, vi possono essere complicanze serie (sebbene pi rare), quali l ipertensione polmonare o l interstiziopatia RENALI: l interessamento poco frequente. La nefropatia tubulo-interstiziale caratterizzata da diffusa infiltrazione linfocitaria dell interstizio renale capace di coinvolgere ed alterare la funzione tubulare; tale lesione si esprime clinicamente con l acidosi tubulare DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI: il rischio di linfoma a cellule B nei pazienti affetti da SINDROME di SJOGREN 44 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Possono essere linfomi, sia a carico delle ghiandole salivari che extraghiandolari, a cellule B indifferenziate o ben differenziate e linfomi a cellule sono i parametri di laboratorio?

7 Reperti spesso presenti sono una anemia normocromica normocitica secondaria all infiammazione cronica ed un aumento degli indici di flogosi. Nel 20% dei pazienti vi pu essere leucopenia, cio una riduzione della conta dei globuli bianchi. Fattore reumatoide IgM ad alto titolo, immunocomplessi circolanti e crioglobuline sono presenti nella maggior parte dei pazienti. I marker sierologici della SS sono gli anticorpi anti-Ro/SSA e gli anti-La/SSB. Gli anticorpi antinucleo sono presenti in circa l 80% dei sono le indagini diagnostiche?Le secrezioni lacrimali si valutano con prove funzionali semplici:TEST DI SCHIRMER: valuta la secrezione lacrimale tramite una striscia di carta assorbente messa a contatto con la ghiandola lacrimale inferiore. Il test risulta positivo se, dopo 5 minuti, la striscia imbibita meno di 5 mm. BREAK-UP TIME TEST (BUT) o tempo di rottura del film lacrimale: si esegue colorando il film corneale con fluoresceina e osservando la sua rottura con lampada a fessura.

8 Un tempo di rottura inferiore a 10 secondi da considerarsi patologico. TEST AL ROSA BENGALA: il rosa bengala un colorante che pu essere impiegato per identificare i danni della superficie oculare. Le procedure diagnostiche usate per la valutazione dell impegno salivare le seguenti:BIOPSIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI: altamente specifica per SINDROME di Sj gren se il prelievo comprende 5-10 ghiandole, con il tessuto connettivo circostante; il tessuto presenta tipicamente infiltrati linfocitari. SCIALOGRAFIA: si esegue introducendo un mezzo di contrasto idrosolubile nel dotto di Stenone. Si osservano tipicamente dilatazione, restringimenti del dotto di Stenone o dei dotti principali, oppure microcalcificazioni e marcata ritenzione del mezzo di contrasto dopo stimolo acido (succo di limone).ECOGRAFIA PAROTIDEA: evidenzia le alterazioni con buona sensibilit ma scarsa specificit . RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE: molto si pu porre la diagnosi?

9 I criteri classificativi utilizzati sono i seguenti:I. Sintomi oculari: una risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande: una sensazione giornaliera e fastidiosa di secchezza oculare da almeno 3 mesi? una sensazione ricorrente di sabbia negli occhi? uso di lacrime artificiali pi di tre volte al giorno? II. Sintomi orali: una risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande: una sensazione giornaliera di secchezza orale da almeno 3 mesi? avuto in et adulta episodi ricorrenti e persistenti di ingrossamento delle ghiandole salivari? ' costretto a bere frequentemente quando mangia cibi secchi? III. Segni oculari: evidenza di impegno oculare documentato dalla positivit di almeno uno dei seguenti test: di Schirmer al Rosa Bengala IV. Istopatologia: rilievo di scialoadenite focale linfocitaria, valutata da un istopatologo esperto, a livello delle ghiandole salivari minori definito da un focus score >1 (Focus: aggregato di almeno 50 cellule mononucleate in prossimit di un acino apparentemente intatto; Focus score: numero di foci per 4 mm2)V.

10 Impegno delle ghiandole salivari: evidenza di impegno delle ghiandole salivari documentato dalla positivit di almeno uno dei seguenti salivare (riduzione della captazione, della concentrazione e lenta eliminazione del tracciante) parotidea (restringimenti e dilatazioni diffuse a livello dei dotti principali) salivare non stimolato( < ml in 15 min) VI. Autoanticorpi: presenza nel siero dei seguenti (SSA) o -La(SSB) REGOLE PER LA CORRETTA CLASSIFICAZIONE:La presenza di 4 o pi criteri in pazienti senza malattie potenzialmente associate alla S. di Sj gren indicativo di SINDROME DI SJ GREN pazienti con malattie potenzialmente associate alla SINDROME di Sj gren la positivit del punto I o II pi quella di almeno 2 fra i punti III-VI probante per una SINDROME DI SJ GREN SECONDARIAQ uale la diagnosi differenziale?La diagnosi differenziale va posta cause di xerostomia (farmaci: anti-ipertensivi, antidepressivi ed ipno-inducenti) e di xeroftalmia (ostruzione dei dotti lacrimali, utilizzo di lenti a contatto) di SINDROME di Sj gren secondarie di tipo II, infezione da HCV Quali sono i principi terapeutici?