Transcription of Solicitud simplificada de alta BDU
1 FECHA DE ENTREGA DEL DOCUMENTO Y SELLO DEL CENTRO _____/_____/_____ Solicitud DE ALTA EN LA BASE DE DATOS DE PERSONAS USUARIAS DEL SSPAUSUARIOS PRIVADOS (EXTRANJEROS Y NO MUTUALISTAS) DATOS DEL SOLICITANTE DOMICILIO DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL PRESTO MI CONSENTIMIENTO para el tratamiento de datos en los t rminos definidos en la cl usula de protecci n de datos incluida en este formulario. Fecha: _____ de _____ de _____ Firma de la persona solicitante o representante legal: _____ Apellidos: _____ Nombre: _____ Fecha de nacimiento: _____ Hombre: Mujer: Documento de identificaci n: DNI Pasaporte NIE N mero: _____ Pa s de nacimiento: _____ Nacionalidad: _____ Domicilio habitual en Andaluc a: _____ Provincia: _____ C digo postal: _____ Municipio: _____Localidad: _____ Tel fono 1: _____ Tel fono 2 : _____ Correo electr nico: _____ Nombre y apellidos: _____ N mero de DNI / Pasaporte /NIE: _____ Tipo de representaci n legal ejercida: Tutor legal: Otro: _____ CL USULA DE PROTECCI N DE DATOS En c umplimiento de lo dispuesto en e l Reglamento General de Protecci n de Datos (UE) 2016/679 y Ley Org nica 3/2018, de 5 de diciembre de Protecci n de Datos Personales y Garant a de los Derechos Digitales le informamos que.
2 A)El Responsable del tratamiento de sus datos es el Servicio )Los datos personales que nos proporciona son necesarios para facilitar el ejercicio de los derechos de rectificaci ny/o supresi n en relaci n a los datos de la historia de salud nica de Andaluc a, cuya base jur dica es el cumplimiento de una obligaci n )No se ceder n datos a terceros, salvo obligaci n )Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, as como otros derechos, como se explica en lainformaci n adicional. Puede consultar informaci n detallada en: de la Constituci n, 18, 41001 Sevilla Tel. 95 DE SOLICITUDES Y DOCUMENTACI N: Esta Solicitud se debe presentar, junto con el documento identificativo (DNI/NIE/PASAPORTE), en Centros de Salud, Distritos o reas de Gesti n cualquier caso las solicitudes pueden presentarse en cualquier registro oficial o mediante el uso de la Presentaci n Electr nica General de la Junta de Andaluc a de acuerdo al Art.
3 16 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Com n de las Administraciones P blicas.
