Syndrome Facettaire : nouvelles données cliniques

1 Syndrome Facettaire : nouvelles donn es cliniques crit par Dr Karl Vincent DC, enseignant IFEC. I introduction Les articulations post rieures ont toujours t consid r es comme une source certaine de lombalgie. Sur le plan m dical, des infiltrations, des blocs anesth siques, des d nervations, des fusions post rieures ont t . propos es pour traiter ce mal de dos. En chiropratique, le mode d'action des manipulations vert brales semblait avoir un rapport direct ce niveau. Cliniquement il est pourtant difficile d'identifier des douleurs provenant de ces articulations ; en effet, une souffrance discale ou radiculaire peut tout fait reproduire des signes identiques. De plus, jusqu'en 1992, il n'existait aucune tude contr l e et randomis e. La plupart des travaux se basaient sur l'exp rience clinique de certains auteurs. Or r cemment, le professeur REVEL, m decin fran ais a bouscul les id es re ues sur le Syndrome Facettaire au travers de 2 tudes.

2 Celles-ci ont permis d'identifier un certain nombre de crit res pouvant t moigner d'une souffrance post rieure. Nous allons, au travers d'un rappel g n ral, d'historique, de donn es classiques et actuelles revoir la pathologie de ces articulations. II historique On peut consid rer que l'origine d'une cause articulaire post rieure, dans les souffrances lombo-pelviennes, est rattach e deux p riodes distinctes. La premi re remonte au d but du XX me si cle avec SICARD et FORESTIER, qui pensaient qu'elles pouvaient tre . l'origine de lumbagos. Mais, le v ritable promoteur de la d nomination Syndrome Facettaire (facet syndrom) revient . GHORMLEY. Aux vues de radiographies, il d crivit en 1933 la pr sence d'une st nose foraminale, responsable d'une diminution du calibre du trou de conjugaison et d'une sciatique. Selon lui, l'arthrose et l'imbrication des facettes en taient la cause. Le traitement tait chirurgical et consistait en l'ablation du massif articulaire post rieur.

3 A partir de 1934, ce fut le r gne du disque, gr ce aux travaux de MIXTER et BARR. Ils rel gu rent les articulaires post rieures au second plan. Seul DE SEZE (en France) voquait la possibilit d'une souffrance ce niveau, dans le cas de femmes m nopaus es, avec surcharge pond rale, hyperlordos es, et pr sentant des signes d'arthrose et d'ost oporose ( Syndrome tropho-statique de la femme postm nopausique). La deuxi me p riode r appara t avec les travaux de REES (1971) et SHELAY (1974). Ces auteurs ont obtenu des r sultats significatifs, en traitant des lombalgies par rhizolyse (section de la branche post rieure). En France, d s 1972, R. MAIGNE pensait qu'un certain nombre de douleurs communes rachidiennes pouvait avoir une origine articulaire post rieure. Il basait son argumentation sur des infiltrations anesth siques, p ri-articulaires. Ces souffrances constituaient donc, selon lui, un substratum aux d rangements intervert braux mineurs et de leur traitement par infiltration ou manipulation.

4 MOONEY et ROBERTSON (USA) firent les m mes constatations que l'auteur pr c dent. Leurs exp riences consistaient injecter une substance irritante dans les articulations lombaires basses. Ils notaient alors que les projections douloureuses correspondaient au dermatome S1. Ils poursuivirent ces exp riences sur l'ensemble du rachis et montr rent que ces projections appartenaient au territoire proximal du nerf rachidien correspondant. III anatomo et physio-pathologie Les articulations post rieures sont des articulations synoviales classiques. Elles ont fait l'objet de peu de recherches scientifiques. Sur le plan anatomique, on note la pr sence de structures m nisco des (sorte de replis de la frange synoviale) constitu es la base de cellules adipeuses et d'une capsule fibreuse. BOGDUCK et ENGEL pensent que ces pseudo-m nisques, richement innerv s, seraient la cause de blocages hyperalgiques lombaires. Ces structures pourraient, en cas de faux mouvement, venir se coincer ou s'incarc rer entre les cartilages articulaires.

5 Il ne s'agit l que d'un m canisme de l sion suppos . Le r le biom canique de ces articulations est triple : - elles assurent une fonction de guide et leur orientation sagittale lombaire canalise le mouvement de flexion-extension. Les cartilages sont constitu s de cr tes engren es et juxtapos es, qui favorisent la congruence et le mouvement. Il est possible, l encore, que lors de faux mouvement, ces l ments ne soient plus en prise les uns dans les autres, favorisant l'apparition d'un blocage. De plus, celui-ci pourrait tre favoris en cas d'instabilit articulaire, par laxit discale. Il s'agit l . encore d'une l sion th orique possible. - le deuxi me r le est celui de protecteur discal. Entre outre, l'orientation sagittale des facettes stabilise les mouvements de flexion-extension et restreignent les rotations lombaires. Les ligaments articulaires post rieurs, quant eux, limitent la flexion et prot gent la partie arri re du disque.

6 Au niveau L5-S1 l'orientation frontale des facettes vite la cinqui me lombaire de basculer en avant. Le processus d g n ratif modifie au cours du temps les structures de ces articulations. Ainsi, TAYLOR et TWOMEY ont constat au cours de multiples autopsies, que ces orientations franchement sagittales chez l'enfant auraient tendance devenir h micylindrique avec l' ge. La raison serait secondaire l'instabilit . arthrosique et emp cherait les mouvements de translations ant rieures associ s la flexion du rachis. Par contre les auteurs ne font aucune corr lation clinique. D'autres changements anatomiques accompagnent le processus d g n ratif, comme l'hypertrophie des massifs articulaires post rieurs source de st nose, ainsi que des spondylolisth sis fr quents de L4 sur L5 dans les formes volu es. - Enfin, les facettes ont aussi un r le de support, puisqu'elles absorberaient 20 30% des contraintes compressives de la colonne vert brale, en particulier si le rachis est positionn en lordose ; contraintes qui auraient, d'ailleurs, tendance.

7 Augmenter en parall le la d gradation discale. Du fait de l'inter-d pendance fonctionnelle du tr pied inter-vert bral, il aurait t logique de penser que les douleurs d g n ratives seraient donc proportionnelles l'usure discale. Apparemment, il n'en est rien puisque 2 tudes r centes tendent montrer qu'en pratiquant des blocs anesth siques des articulaires post rieures ou des discographies de provocation, 95% des douleurs taient soit discales, soit lombaires, ob issant ainsi la loi du tout ou rien . IV aspects cliniques A/ les donn es classiques THOMAS A. SOUZA, DC, professeur et chef de clinique Palmer West, prudent quant l'origine des troubles, en fait la description suivante : Pr sentation : Il s'agirait de patients qui se plaignent d'une douleur lombaire basse bien localis e, avec une irradiation douloureuse dans la fesse et la cuisse, au-dessus du genou. Les circonstances d'apparition sont souvent apr s un faux mouvement, en position de flexion.

8 Le repos aurait tendance calmer les douleurs. Evaluation : En pratique, il est difficile de faire la distinction entre une irritation radiculaire, discale ou Facettaire . Quelques signes permettraient de mettre le th rapeute sur la voie. Dans le cas d'un Syndrome Facettaire , aucun signe de d ficit neurologique n'est pr sent. Les tests orthop diques de mise en tension radiculaire (LASEGUE, BETCHTEREW) sont n gatifs. Il n'y a aucune notion d'impulsivit (toux, ternuements). L'examen de la mobilit se traduit par une extension douloureuse. Enfin, radiologiquement, diverses mesures sont utilis es (courbes d'HADLEY, et ligne de MACNAB), mais aucune n'ont fait la preuve de leur efficacit , puisqu'elles sont souvent positives chez des patients asymptomatiques. Causes : Les facettes et leur capsule peuvent tre source de douleurs, puisqu'elles sont richement innerv es par deux niveaux intervert braux. Ce sont les branches m diales du rameau dorsal, du nerf rachidien, qui assurent cette innervation.

9 On retrouve dans la synoviale et la capsule de la substance P, et autres m diateurs de la douleur t moignant d'une souffrance probable ce niveau. Les incarc rations m nisco des, ainsi que les blocages, voire une entorse traumatique de ces articulations sont des possibilit s pathologiques, th oriques pour l'instant. Enfin, il est probable que le processus d g n ratif, rencontr ce niveau, soit source de douleurs. Traitement : Jusqu' pr sent, les manipulations vert brales taient consid r es comme une technique efficace, dans le traitement du Syndrome Facettaire , du moins dans ce que l'on supposait tre sa description clinique. B/ les nouvelles donn es La plupart des auteurs qui se sont pench s sur le sujet sont d'accord sur le fait que ces structures sont une source probable de souffrances mais ils s'accordent aussi pour dire que les possibilit s de reconnaissance clinique d'une douleur ce niveau reste limit e. Une raison vidente tient au fait que les tests utilis s ne peuvent pas solliciter de mani re sp cifique les articulaires post rieures ; les muscles, les ligaments intervert braux, la dure m re, les ligaments longitudinaux peuvent, eux aussi, tre responsables d'influx nociceptifs.

10 Plus pr cis ment, JACKSON, en valuant 390. patients l'aide d'injections d'anesth siques, trouva que 90% des cas dont la douleur s'exacerbait l'extension n' taient pas soulag s par les infiltrations. Il semblerait d'ailleurs que les douleurs en extension seraient plut t le signe d'une souffrance discale. Mais le reproche que l'on pouvait faire sur ce genre d' tudes, c'est qu'aucune n' tait jusqu' pr sent randomis e. Aujourd'hui, les travaux du professeur REVEL, apportent de nouvelles donn es int ressantes, elles sont le fruit de deux tudes. La premi re (1992) consista identifier l'origine Facettaire de lombalgiques en utilisant des blocs anesth siques intra- articulaires, m thode qui permet d' tre certain de la source douloureuse. Sur les 40 patients retenus dans l' tude, 22. eurent un soulagement notable, dont 17 estim s 90% d'am lioration. Seules sept variables taient plus fr quentes dans le groupe qui avait r pondu favorablement aux injections.