TABELA ODONTÓLOGICA NOV 2017/2018 - …

1 TABELA ODONT LOGICA NOV 2017/20181781000014 Condicionamento em Odontologia53,32 4 EVENTOS A CADA 365 DIAS1781000049 Consulta odontol gica de Urg ncia64,592 EVENTOS A CADA 30 DIAS1781000057 Consulta odontol gica de Urg ncia 24 h87,15_1781000065 Consulta odontol gica inicial36,00180 DIAS1781000073 Consulta odontol gica para avalia o t cnica de auditoria54,34_CRIT RIOS :Consulta odontol gica inicial n o requer autoriza o pr via. Para cada especialidade considera-se o prazo intervalar de 180 dias para cobran a de consultas .A consulta odontol gica de controle corresponde falta n o justificada em tratamentos de longa dura o, e somente poder ser cobrada se o benefici rio assinar um termo de consentimento da cobran a no in cio do ano, somente poder o ser cobradas 4 consultas de condicionamento em odontologia, o procedimento destina-se aos benefici rios com at 13 anos consultas de urg ncia hor rio normal s o aquelas cujos atendimentos ocorrem das 07:00h s 20 consultas de urg ncia 24 h s o aquelas cujos atendimentos ocorrem das 20:00h s 07:00h, ou em qualquer hor rio aos domingos e feriados.

2 SOMENTE PODE SER COBRADA POR CREDENCIADO CONTRATADO PARA SERVI O DE URG NCIA 24 atendimentos de urg ncia s o cobrados segundo os c digos correspondentes, acrescidos do c digo dos procedimentos efetivamente ,7418 EVENTOS A CADA 365 DIAS 1781000294 Levantamento Radiogr fico (Exame Radiod ntico)120,992 EVENTOS A CADA 365 DIAS1781000308 Modelos ortod nticos26,00365 DIAS = 1 ANO 1781000324 Radiografia antero-posterior47,16365 DIAS = 1 ANO 1781000340 Radiografia da ATM101,50_1781000367 Radiografia da m o e punho - carpal47,16_1781000375 Radiografia interproximal - bite-wing12,004 EVENTOS A CADA 365 DIAS1781000383 Radiografia oclusal28,712 EVENTOS A CADA 365 DIAS1781000405 Radiografia panor mica de mand bula/maxila (ortopantomografia)59,472 EVENTOS A CADA 365 DIAS1781000413 Radiografia panor mica de mand bula/maxila (ortopantomografia) com tra ado cefalom trico68,70_1781000421 Radiografia periapical12,0010 EVENTOS A CADA 365 DIAS1781000456 Slide11,00_1781000472 Telerradiografia57,42365 DIAS = 1 ANO 1781000480 Telerradiografia com tra ado cefalom trico73,822 EVENTOS A CADA 365 DIAS1781000510 Tomografia computadorizada por feixe c nico cone beam266,58 VERIFICAR CRIT RIO1781000529 Tomografia convencional linear ou multi-direcional459,33 VERIFICAR CRIT RIO1781000537 Tra ado Cefalom trico69,723 EVENTOS A CADA 365 DIAS0089130124 Modelo de Estudo (ORTODONTIA-ZOCALADOS) - Superior e Inferior (*)75,872 EVENTOS A CADA 365 DIASCRIT RIOS :SOMENTE NECESS RIA AUTORIZA O PR VIA PARA limites para cobran a s o os abaixo descritos:- Radiografia Panor mica: 01 a cada 365 Radiografia Bite wings: 04 a cada 365 dias- Radiografia oclusal: 02 a cada 365 dias- Radiografia periapical: de acordo com os procedimentos necess Fotografia: 08 a cada 365 Levantamento Radiogr fico: 01 a cada 365 Modelos Ortod nticos.

3 02 a cada 365 Tomografia Cone Bean: 02 exames de ARCADA, 02 (dois) exames de SEGMENTO ou 01 (um) exame contendo ARCADA E SEGMENTO a cada 365 diasNa necessidade de realiza o dos procedimentos acima em prazo intervalar inferior ao descrito, deve ser enviado FIOSA DE relat rio t cnico com justificativa junto cobran a.(*) Os modelos de estudo (ortodontia zocalados) somente poder o ser realizados por prestadores que possuam credenciamento na especialidade Radiologia odontol gica. - Fotografia: 08 a cada 365 o de cariost tico20,51365 DIAS = 1 ANO 1784000074 Aplica o de selante de f ssulas e fissuras37,00180 DIAS1784000090 Aplica o t pica de fluor (por arcada)18,46 VERIFICAR CRIT RIO1784000139 Atividade educativa em sa de bucal26,66180 DIAS1784000163 Controle de biofilme (placa bacteriana)24,00180 DIAS1784000198 Profilaxia: polimento coron rio25,63365 DIAS = 1 ANO 1784000201 Remineraliza o27,68180 DIAS1785300047 Raspagem supra-gengival ( por arcada )82,02365 DIAS = 1 ANO 0089120102 Avalia o do risco de c rie44,09365 DIAS = 1 ANO ValorPRAZO INTERVALAR (DIAS) DIAGN STICORADIOGRAFIASPREVEN O C D de TABELA C D.

4 TUSS Descri o TUSSCrit rios:O prazo intervalar de 360 dias deve ser observado nos procedimentos de raspagem supra gengival, fluorterapia, aplica o de cariost tico, avalia o de risco de c rie, profilaxia e polimento coron rio. Em casos especiais, poder ser concedida autoriza o para redu o do prazo intervalar, mediante o envio de uma justificativa t cnica para avalia o da FIOSA DE .O prazo intervalar de 180 dias deve ser observado nos procedimentos de remineraliza o de esmalte, evidencia o de placa e atividade raspagem supra gengival ou profilaxia n o poder ser realizada concomitantemente com a raspagem sub raspagem sub gengival n o pode ser realizada concomitantemente com a cirurgia Periodontal , aplica o t pica de fl or, profilaxia, polimento e outros itens de preven o. O prazo intervalar de 180 dias deve ser observado no procedimento de aplica o de selante. O procedimento somente poder ser realizado em pacientes entre 6 e 14 anos, que tenham erup o e risco de c rie.

5 Neste procedimento j est inclu da a profilaxia . N o poder ser realizado procedimento de selante sobre restaura o. Deve ser informada a face do elemento em que ser aplicado o remineraliza o ser de acordo com o risco de c rie do paciente. Somente poder o ser cobradas at 4 sess es a cada 90 dias. A avalia o do risco de c rie inclui o teste de fluxo de a o em dente dec duo128,16365 DIAS = 1 ANO 1783000062 Coroa de policarbonato em dente dec duo128,16_1783000089 Exodontia simples de dec duo51,27_1783000097 Mantenedor de espa o fixo210,19730 DIAS = 2 ANOS1783000100 Mantenedor de espa o remov vel210,19365 DIAS = 1 ANO 1783000127 Pulpotomia em dente dec duo76,90_1783000151 Tratamento endod ntico em dente dec duo120,00_1784000163 Controle de biofilme (placa bacteriana)23,58_1785100013 Capeamento pulpar direto (*)65,622 EVENTOS A CADA 365 DIASCRIT RIOS :Todos os procedimentos desta especialidade requerem autoriza o pr via, exceto exodontia de dec duo, capeamento pulpar direto e tratamentos em odontopediatria destinam-se aos benefici rios com at 13 anos ano, somente poder o ser cobradas 4 consultas de condicionamento em odontologia - especialidade - Diagn stico - c digo - pulpar direto (*)64,592 EVENTOS A CADA 365 DIAS1785100048 Colagem de fragmentos dent rios120,99_1785100064 Faceta direta em resina fotopolimeriz vel114,83_1785100099 Restaura o de am lgama - 1 face (*)57,42365 DIAS = 1 ANO 1785100102 Restaura o de am lgama - 2 faces (*)69,72365 DIAS = 1 ANO 1785100110 Restaura o de am lgama - 3 faces (*)84,07365 DIAS = 1 ANO 1785100129 Restaura o de am lgama - 4 faces (*)108,68365 DIAS = 1 ANO 1785100137 Restaura o em ion mero de vidro - 1 face (*)57,42365 DIAS = 1 ANO 1785100145 Restaura o em ion mero de vidro - 2 faces (*)57,42365 DIAS = 1 ANO 1785100153 Restaura o em ion mero de vidro - 3 faces (*)

6 57,42365 DIAS = 1 ANO 1785100161 Restaura o em ion mero de vidro - 4 faces (*)57,42365 DIAS = 1 ANO 1785100196 Restaura o em resina fotopolimeriz vel 1 face (*)65,62365 DIAS = 1 ANO 1785100200 Restaura o em resina fotopolimeriz vel 2 faces (*)76,90365 DIAS = 1 ANO 1785100218 Restaura o em resina fotopolimeriz vel 3 faces (*)90,23365 DIAS = 1 ANO 1785100226 Restaura o em resina fotopolimeriz vel 4 faces (*)97,40365 DIAS = 1 ANO 1785200085 Restaura o tempor ria / tratamento expectante (*)31,78_1785300012 Dessensibiliza o dent ria31,78180 DIAS1785400262 Pino Pr Fabricado (*)24,612 EVENTOS A CADA 365 DIAS CRIT RIOS :Os procedimentos com (*) n o necessitam de autoriza o pr via. Observar os crit rios profissionais e cl nicas credenciados devem controlar, em prontu rio cl nico, a execu o de todos os procedimentos, respeitando o prazo intervalar, desde a consulta inicial, buscando informa es junto ao paciente das datas de realiza o de tratamentos. Os prazos dever o estar em conformidade com a lista a seguir:- Restaura es fotopolimeriz veis, am lgamas, restaura es ion mero: o prazo de 365 Capeamento pulpar.

7 02 a cada 365 necessidade de realiza o dos procedimentos acima em prazo intervalar inferior ao descrito, deve ser enviado Fiosa de relat rio t cnico com justificativa para o e-mail procedimentos de colagem de fragmentos, faceta direta em resina fotopolimeriz vel e dessensibiliza o dent ria necessitam de autoriza o pr procedimento de dessensibiliza o dent ria ser pago por dente, independente de t cnicas e ou n mero de sess es realizadas e possui prazo intervalar de 180 birradiculares com obtura o retr grada275,00 _1782000158 Apicetomia multirradiculares com obtura o retr grada287,00_1782000174 Apicetomia unirradiculares com obtura o retr grada225,57_1785100056 Curativo de demora em endodontia 117,91_1785200018 Clareamento de dente desvitalizado131,24_1785200034 Pulpectomia68,00_ DENT STICAODONTOPEDIATRIA1785200042 Pulpotomia68,00_1785200077 Remo o de n cleo intrarradicular98,43_1785200093 Retratamento endod ntico birradicular315,00_1785200107 Retratamento endod ntico multirradicular432,00_1785200115 Retratamento endod ntico unirradicular223,00_1785200123 Tratamento de perfura o endod ntica126,00_1785200140 Tratamento endod ntico birradicular288,00_1785200158 Tratamento endod ntico multirradicular366,00_1785200026 Preparo Intra Canal 170,20_1785200166 Tratamento endod ntico unirradicular136,00_ CRIT RIOS :Todos os procedimentos desta especialidade requerem autoriza o pr solicita es de retratamento e os tratamentos endod nticos com finalidade prot tica ser o encaminhadas auditoria documental.

8 As radiografias iniciais devem ser enviadas atrav s do email final do tratamento, a radiografia final deve ser encaminhada para auditoria documental final atrav s do email de coroa cl nica156,87_1782000417 Cirurgia periodontal a retalho145,59_1782000557 Cunha proximal114,83_1782000581 Enxerto com osso aut geno da linha obl qua411,15_1782000603 Enxerto com osso aut geno do mento411,15_1782000620 Enxerto com osso liofilizado344,50_1782000646 Enxerto conjuntivo subepitelial192,76_1782000689 Enxerto pediculado176,35_1782000921 Gengivectomia145,59_1782000948 Gengivoplastia145,59_1782001073 Odonto-sec o122,01_1782001464 Sepultamento radicular132,26_1782001707 Ulectomia113,81_1782001715 Ulotomia113,81_1785300020 Imobiliza o dent ria em dentes permanentes44,09_1785300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular17,94180 DIAS1785300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo75,87_1789140235 Raspagem Sub Gengival por sexteto (*)85,10180 DIAS1789140240 Consulta cl nica - Planejamento de tratamento periodontal53,32180 DIAS CRIT RIOS :Todos os procedimentos desta especialidade requerem autoriza o pr via.

9 (*) Na raspagem sub gengival por sexteto, o segmento ser cobrado quando estiverem presentes no m nimo 03 prazo intervalar de 180 dias deve ser observado nos procedimentos de raspagem sub gengival, que n o pode ser realizado concomitantemente com a cirurgia Periodontal. A raspagem subgengival tamb m n o pode ser realizada ao mesmo tempo que raspagem supra, aplica o t pica de fl or, profilaxia, polimento e outros itens de preven TESE DENTAL1781000243 Diagn stico por meio de enceramento43,06_1781000260 Diagn stico por meio de procedimentos laboratoriais119,96_1785067110 Coroa Veneer421,40_1785067212Pr tese Parcial Remov vel com estrutura met lica unilateral555,71_1785067256 Encaixe (f mea) por elemento367,06_1785400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo54,34_1785400068 Conserto em pr tese total (exclusivamente em consult rio)95,35_1785400076 Coroa provis ria com pino74,85365 DIAS = 1 ANO 1785400084 Coroa provis ria sem pino74,85365 DIAS = 1 ANO 1785400092 Coroa total acr lica prensada188,66365 DIAS = 1 ANO 1785400106 Coroa total em cer mica pura741,291040 DIAS1785400114 Coroa total em cer mero377,31730 DIAS = 2 ANOS1785400149 Coroa total met lica439,85730 DIAS = 2 ANOS1785400157 Coroa total metalo cer mica741,291080 DIAS1785400181 Faceta em cer mica pura755,651080 DIAS1785400203 Guia cir rgico para pr tese total imediata183,53_1785400211N cleo de preenchimento78,95365 DIAS = 1 ANO 1785400220N cleo met lico fundido149,69730 DIAS = 2 ANOS1785200077 Remo o de n cleo intra radicular136,36_1785400270 Placa Ocusal resiliente224,54 VERIFICAR CRIT RIO1785400246 rtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)518,80730 DIAS = 2 ANOS1785400289Pr tese fixa adesiva direta (provis ria)

10 246,07_1785400300Pr tese fixa adesiva indireta em metalo cer mica1096,05_1785400319Pr tese fixa adesiva indireta em metalo pl stica754,62_1785400335Pr tese parcial fixa em metalo cer mica781,281095 DIAS = 3 ANOS1785400343Pr tese parcial fixa em metalo pl stica487,021095 DIAS = 3 ANOS1785400360Pr tese parcial fixa provis ria75,87730 DIAS = 2 ANOS1785400378Pr tese parcial remov vel com encaixes de precis o ou de semi precis o1195,501095 DIAS = 3 ANOS1785400386Pr tese parcial remov vel com grampos bilateral943,281095 DIAS = 3 ANOS1785400394Pr tese parcial remov vel provis ria em acr lico com ou sem grampos451,131095 DIAS = 3 ANOS1785400408Pr tese total1070,411095 DIAS = 3 ANOS1785400416Pr tese total imediata754,62_1785400424Pr tese total incolor1070,411095 DIAS = 3 ANOS1785400467 Recimenta o de trabalhos prot ticos49,2160 DIAS1785400475 Reembasamento de coroa provis ria31,78_1785400483 Reembasamento de pr tese total ou parcial - imediato (em consult rio)206,09365 DIAS = 1 ANO 1785400505 Remo o de trabalho prot tico41,01365 DIAS = 1 ANO 1785400513 Restaura o em cer mica pura - inlay563,921095 DIAS = 3 ANOS1785400521 Restaura o em cer mica pura - onlay563,921095 DIAS = 3 ANOS1785400530 Restaura o em cer mero - onlay429,601095 DIAS = 3 ANOS1785400548 Restaura o em cer mero - inlay429,601095 DIAS = 3 ANOS1785400556 Restaura o met lica fundida326,05730 DIAS = 2 ANOS1785500011 Coroa provis ria sobre implante75,871095 DIAS = 3 ANOS1785500038 Coroa total metalo cer mica sobre implante781,28_1785500089 Manuten o de pr tese sobre implantes110,73_1785500097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes1762,491095 DIAS = 3 ANOS1785500100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes2006,511095 DIAS = 3 ANOS1785500119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre tr s implantes1888,60_1785500160 Protocolo Branemarj para 04 implantes inferiores2465.