Tableau des garanties responsables

1 Tableau DES garanties responsables FRAIS DE SANT Convention collective nationale des bureaux d tudes techniques, cabinets d ing nieurs-conseils et soci t s de conseils (IDCC 1486) Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualit , imatricul e au r pertoire Sirene sous le num ro Siren 538 518 473, num ro LEI 969500 JLU5ZH89G4TD57 Si ge social : 143, rue Blomet, 75015 Paris Page 1 sur 5 Tableau des garanties responsables Les remboursements interviennent y compris le remboursement de la S curit sociale fran aise, d s lors qu'elle intervient. Dans tous les cas, les prestations sont vers es dans la limite des frais r ellement engag s. Dans le Tableau ci-dessous, la base d signe la base conventionnelle . Base uniquement (si choisi) Base + Option 1 (si choisi) Base + Option 2 (si choisi) Base + Option 3 (si choisi) HOSPITALISATION (1) En tablissement conventionn ou non (2) ACTES REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE Frais de s jour 175 % BR 200 % BR 200 % BR 300 % BR Honoraires Praticien adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3) 195 % BR 220 % BR 220 % BR 525 % BR Praticien non adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3)

2 175 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR Participation forfaitaire sur les actes lourds y compris soins courants 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire ACTES NON REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE Forfait journalier hospitalier sans limitation de dur e (4) 100 % DE 100 % DE 100 % DE 100 % DE Chambre particuli re en tablissement conventionn (5) Par nuit e 45 60 90 130 Par journ e (ambulatoire) 45 60 90 130 Lit d accompagnant en tablissement conventionn sur pr sentation d une facture Par nuit e 45 60 90 130 Forfait maternit ou adoption (prime de naissance) Par enfant (doubl en cas de naissance multiple) - - - 400 SOINS COURANTS Aupr s d un professionnel conventionn ou non ACTES REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE Honoraires m dicaux Consultation / visite / consultation en ligne aupr s d un g n raliste : Adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3) 100 % BR 150 % BR 220 % BR 400 % BR Non adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3) 100 % BR 130 % BR 200 % BR 200 % BR Consultation / visite / consultation en ligne aupr s d un sp cialiste : Adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3) 195 % BR 220 % BR 300 % BR 450 % BR Non adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3) 175 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR Actes techniques m dicaux aupr s d un praticien.

3 Adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3) 150 % BR 170 % BR 170 % BR 250 % BR Non adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3) 130 % BR 150 % BR 150 % BR 200 % BR Actes d'imagerie m dicale aupr s d un praticien : Adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3) 100 % BR 145 % BR 170 % BR 350 % BR Non adh rent aux dispositifs de pratique tarifaire ma tris e (3) 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR Tableau DES garanties responsables FRAIS DE SANT Convention collective nationale des bureaux d tudes techniques, cabinets d ing nieurs-conseils et soci t s de conseils (IDCC 1486) Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualit , imatricul e au r pertoire Sirene sous le num ro Siren 538 518 473, num ro LEI 969500 JLU5ZH89G4TD57 Si ge social.

4 143, rue Blomet, 75015 Paris Page 2 sur 5 Base uniquement (si choisi) Base + Option 1 (si choisi) Base + Option 2 (si choisi) Base + Option 3 (si choisi) SOINS COURANTS Aupr s d un professionnel conventionn ou non (suite) ACTES REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE (suite) Honoraires param dicaux Infirmiers, masseurs kin sith rapeutes, orthophonistes, orthoptistes, proth sistes-orth sistes 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Analyses et examens de laboratoire 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Mat riel m dical Appareillage et proth ses m dicales, hors aides auditives et optique 175 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR Frais de transport sanitaire Ambulance, taxi conventionn - hors SMUR (6) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR M dicaments * M dicaments rembours s 65 % 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR M dicaments rembours s 30 % 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR M dicaments rembours s 15 % 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR ACTES NON REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE M decines additionnelles et de pr vention sur pr sentation d une facture originale acquitt e tablie par le professionnel Ost opathe, chiropracteur, p dicure-podologue, acupuncteur, di t ticien, psychologue, psychomotricien.

5 Tabacologue - par ann e civile par b n ficiaire 30 /s ance maxi 2 s ances 30 /s ance maxi 3 s ances 30 /s ance maxi 4 s ances 50 /s ance maxi 5 s ances Sevrage tabagique - par ann e civile par b n ficiaire - - 50 100 Vaccin antigrippal - par ann e civile par b n ficiaire - - FR limit s 15 FR limit s 70 Contraception f minine - par ann e civile par b n ficiaire - - 50 100 quilibre alimentaire et produit di t tique - par ann e civile par b n ficiaire - - 60 60 Ost odensitom trie osseuse - par ann e civile par b n ficiaire - - 50 100 Autres vaccins - par ann e civile par b n ficiaire - - 90 100 Assistance Sant Garantie assur e par RMA ASSISTANCE Oui Oui Oui Oui Pr vention Tout acte de pr vention rembours par la S curit sociale (7) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR (*) y compris les honoraires de dispensation et de vaccination du pharmacien Tableau DES garanties responsables FRAIS DE SANT Convention collective nationale des bureaux d tudes techniques, cabinets d ing nieurs-conseils et soci t s de conseils (IDCC 1486) Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualit , imatricul e au r pertoire Sirene sous le num ro Siren 538 518 473, num ro LEI 969500 JLU5ZH89G4TD57 Si ge social.

6 143, rue Blomet, 75015 Paris Page 3 sur 5 Base uniquement (si choisi) Base + Option 1 (si choisi) Base + Option 2 (si choisi) Base + Option 3 (si choisi) DENTAIRE Aupr s d un professionnel conventionn ou non ACTES REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE Soins et proth ses 100 % Sant (8) (9) Depuis le 01/01/2020 pour les couronnes et bridges et d s le 01/01/2021 pour les autres proth ses du panier dentaire Sans reste payer Sans reste payer Sans reste payer Sans reste payer Soins autres que 100 % Sant Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie sans d passement d honoraire 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie avec d passements d honoraires 150 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR Proth ses autres que 100 % Sant Tarifs ma tris s (9) ou Tarifs libres Dents du sourire (10) 250 % BR 300 % BR 450 % BR 550 % BR Dents de fond de bouche (11)

7 175 % BR 200 % BR 350 % BR 450 % BR Inlay - onlays 150 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR Inlays cores 150 % BR 200 % BR 200 % BR 250 % BR Implantologie (9) Couronne sur implant : Dents du sourire (10) 250 % BR 300 % BR 450 % BR 550 % BR Couronne sur implant : Dents de fond de bouche (11) 175 % BR 200 % BR 350 % BR 450 % BR Orthodontie (12) Par semestre de traitement par b n ficiaire 250 % BR 300 % BR 350 % BR 450 % BR ACTES NON REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE Parodontologie Par ann e civile par b n ficiaire - 200 300 300 Proth ses Couronne et pilier de bridge sur dents non d labr es (vivantes) Par ann e civile par b n ficiaire 150 200 300 300 Implantologie Racine et pilier implantaire - par ann e civile par b n ficiaire 500 500 500 800 Orthodontie (12) (13) Au-del de 25 ans sur avis du chirurgien-dentiste consultant de l'organisme assureur Par semestre de traitement par b n ficiaire - 250 % BRR 250 % BRR 350 % BRR Plafond pour les proth ses autres que 100 % Sant - Hors inlay-onlays (14)

8 (tarif ma tris et libre confondus) - par ann e civile par b n ficiaire 3 proth ses 3 proth ses 3 proth ses 3 proth ses Tableau DES garanties responsables FRAIS DE SANT Convention collective nationale des bureaux d tudes techniques, cabinets d ing nieurs-conseils et soci t s de conseils (IDCC 1486) Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualit , imatricul e au r pertoire Sirene sous le num ro Siren 538 518 473, num ro LEI 969500 JLU5ZH89G4TD57 Si ge social : 143, rue Blomet, 75015 Paris Page 4 sur 5 Base uniquement (si choisi) Base + Option 1 (si choisi) Base + Option 2 (si choisi) Base + Option 3 (si choisi) AIDES AUDITIVES (PAR OREILLE) Renouvellement par appareil tous les 4 ans ACTES REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE quipement 100 % Sant (8) (15) Aides auditives de classe I (16) Sans reste payer Sans reste payer Sans reste payer Sans reste payer quipement autre que 100 % Sant Aides auditives de classe II (16) 450 600 1 000 1 000 Accessoires et fournitures 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Plafond (hors accessoires) y compris le remboursement SS (17) 1 700 TTC 1 700 TTC 1 700 TTC 1 700 TTC OPTIQUE (8) Par quipement (1 monture + 2 verres)

9 Pour tous les cas de renouvellements, y compris anticip s, se r f rer aux Conditions g n rales / Notice d information ACTES REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE quipement 100 % Sant y compris la facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue et l appairage des verres par l'opticien (8) (15) quipement Classe A (monture + 2 verres) (18) Sans reste payer Sans reste payer Sans reste payer Sans reste payer quipement autre que 100 % Sant quipement Classe B (monture + 2 verres) (18) - par b n ficiaire Voir grille optique Voir grille optique Voir grille optique Voir grille optique Lentilles prescrites rembours es SS - par ann e civile par b n ficiaire(19) 85 100 200 350 ACTES NON REMBOURS S PAR LA S CURIT SOCIALE Lentilles prescrites, jetables, ou non rembours es SS - par ann e civile par b n ficiaire 85 100 200 350 Chirurgie optique r fractive - par il par b n ficiaire 600 700 750 1 000 SS = S curit sociale fran aise.

10 BR = Base de Remboursement de la S curit sociale. BR - SS = Base de remboursement retenue par la S curit sociale moins le remboursement de la S curit sociale. DE = D pense Engag e. TM = Ticket Mod rateur : diff rence entre la base de remboursement et le montant rembours par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d un euro ou d une franchise). RO = R gime obligatoire (S curit sociale). RC = R gime compl mentaire. PMSS = Plafond mensuel de la S curit sociale ( titre indicatif au 01/01/2020 : 3 428 ). (1) En m decine, chirurgie, obst trique, psychiatrie, hors chirurgie esth tique. (2) En tablissement non conventionn , la prise charge est limit e au ticket mod rateur. (3) Dispositifs de pratiques tarifaires ma tris es OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obst trique) : en adh rant ces options, les professionnels de sant s engagent limiter leurs d passements d honoraires dans des conditions tablies par la convention.