TERHAD BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

1 BBM 96 (Pin. 2007)TERHADDAERAH :- Rujukan : Bil.( ) :14/21 JENIS BANTUAN YANG DIPOHON : Tarikh Terima : AM/SARA HIDUP RAWATAN / PERUBATAN PENDIDIKAN/PERSEKOLAHAN MODAL / PERALATANBENCANA PERINGATAN:a). PERMOHONAN HENDAKLAH DIBUAT ATAS NAMA KETUA KELUARGA ( SUAMI / BAPA / IBU / PENJAGA )b). SILA ISIKAN BORANG DENGAN LENGKAP DAN SERTAKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEPERTI BERIKUT :- SENARAI SEMAK1. Salinan Kad Pengenalan / Dokumen Pengenalan2. Salinan Sijil Cerai / Kematian ( jika berkaitan )3. Pengesahan Institusi Pendidikan/Surat Tawaran Pengajian bagi memohon BANTUAN pendidikan4. Surat pengesahan Doktor ( Bagi PERMOHONAN BANTUAN Kos Rawatan / Perubatan )5.

2 Salinan laporan Polis ( Bagi PERMOHONAN BANTUAN Bencana )6. Lain-lain dokumen sokongan yang berkaitanc). BORANG yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke Pejabat Agama Islam Daerah berkenaan * Sila tandakan dalam petak berkenaanMAJLIS BERHAK MENOLAK PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMENUHI SYARAT. BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT * Sila tandakan dalam petak berkenaanMajlis Ugama Islam Dan Adat Resam Melayu PahangKompleks Islam Sultan Haji Ahmad ShahJalan Istana Permai26600 PekanPahang Darul MakmurNo. Tel : 09-4221311 / 09-4223067No. Faks : 09-4221885 Website: ( Tandakan dalam petak berkenaan ) PEMOHON: ( Suami / Bapa / Ibu / Penjaga )( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR )a.

3 Nama Penuhb. No kad Pengenalan / Pasportc. Tarikh Lahird. UmurTahune. Tempat LahirNo. Telefong. Warganegara Ya Negeri Asal : TidakKerakyatan:h. Status Bujang Berkahwin DudaJanda Balui. Bangsa Melayu Cina India Lain-lainj. Tahap Pendidikan Tiada RendahMenengah Diploma Diploma Ijazahk. Pekerjaan / Jawatan l. Pendapatan / Gaji RMm. Tempat / Majikan YA TIDAKf.(lama)(Baru)Alamat Tempat Tinggal( Seperti dalam kad pengenalan )n. OKU YA TIDAKo. Jika ada penyakit(Sila Nyatakan Jenis Kecacatan) (Sila Nyatakan Jenis Penyakit ) 1 BBM 96 (Pin. 2007) PASANGAN: (Isteri / Suami) ( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR dan sertakan salina k/p ) No.

4 K/P/Pasport (Baru)Tempat Lahir(Lama)Negeri/Negara Asald. Pekerjaan / Jawatan e. Pendapatan / Gaji RMf. Tempat / TANGGUNGAN atau YANG TINGGAL SERUMAH (Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) Pendapatan/ BANTUAN (RM) / Sijil Kelahiran (Kembarkan salinan) Pekerjaan / Belajar (Nyatakan Nama Sek/Kolej/IPTA/IPTS)HubunganUmurNama Sebab-Sebab BerhentiNama Pekerjaan/Jawatan Nama & Alamat Majikan (Jika ada)

5 Tempoh Sebulan (RM) (Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi dan sila sertakan salinan k/p) ( Tandakan dalam petak berkenaan ) KEPUNYAAN SENDIRI / KELUARGA * ( * ) Potong mana yang berkenaanRumah Kediaman :sendiri / pusaka*sewa (Nyatakan)RM:( BANTUAN Kerajaan ) PPRT/PPR*menumpang *Nyatakan) :()Kemudahan Asas:Elektrik Air Peti Sejuk TV Lain-lain (Nyatakan): ()Tanah:adatiada Dusun Luas:ek/hekKebun Getah/Sawit Luas:ek/hekSawah Padi Luas:ek/hekLain-lain ( Wang Simpanan ) :RMKenderaan:Kereta:- Jenis: Tahun:BotBasikal Pendapatan (RM) Pekerjaan / Jawatan ( Nyatakan Alamat Majikan jika ada )UmurMAKLUMAT ANAK DI LUAR TANGGUNGAN / TIDAK TINGGAL SERUMAH Nama Kenderaan:Kereta:- Jenis: Tahun:BotBasikaldimilikiMotor :- Jenis: Tahun:Lain-lain (Nyatakan): ()2 BBM 96 (Pin.

6 2007) ( Tandakan dalam petak berkenaan ) BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA 1. Majlis Ugama Islam Pahang AmBulananTahunan2. JKM Lain-lain: Bulanan MEMOHON BANTUAN PENDAPATAN TIDAK MENCUKUPI PERUBATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan )JENIS PENYAKIT :- BANTUAN PERSEKOLAHAN / PENDIDIKAN IPTM enjalani / Menerima Rawatan / Pembedahan di Hospital :- Nama & Alamat Sek / IPT/S :-Kos Rawatan / Pembedahan / Alat Perubatan dll :RM( Sila sertakan surat Doktor )MAKLUMAT KECACATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan ) BENCANA ( Rumah terbakar, ribut dll )Jenis Kecacatan :-Jenis bencana: Anggota Tarikh / Masa berlaku :Penglihatan Pendengaran( Sila sertakan salinan laporan Polis )Anggaran Kerugian :RM MODAL / PERALATAN Kos RM.

7 ( Sila sertakan kertas cadangan, peralatan dan kos peralatan ) terimaJenis BantuanMula/PadaHingga Jumlah (RM)( Nyata & sertakan surat Doktor ) PEMOHON( nama pemohon )Tarikh :10. PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA ( SEKIRANYA BERLAINAN DENGAN ALAMAT DALAM KAD PENGENALAN )SAYA MENGESAHKAN PEMOHON ADALAH PEMASTAUTIN DI KAWASAN : TAHUN BULANT arikh :11. SOKONGAN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA ** (Jika Ada)Nyatakan sebab :-Tarikh :Tandatangan / Cop RasmiSAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG* PERMOHONAN INI. ( * ) potong mana yang tidak berkenaan Tandatangan / Cop Rasmimengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah / Cop Ibu Jari Saya 12.

8 LAPORAN SIASATAN3 BBM 96 (Pin. 2007)ULASAN PEGAWAI PENYIASAT : BANTUAN AmSYOR:- BANTUAN BulananTarikh :13. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ( Diisi oleh MUIP Sahaja )Tarikh / SYOR UNIT AGIHAN Kategori Asnaf:FakirMiskin Muallaf Fisabilillah Ibnusabil Gharimin Ar Riqab Baitulmal Syor Ketua UnitHinggaPegawai PAID / MUIP Tarikh CekJenis BANTUAN DiterimaNo. Baucer No. CekTandatangan Dan CopBil. Jumlah (RM)Mula/PadaBantuan :- AmRM: Dibawa untuk pertimbangan TYDPU lasan :-Tarikh : Bulanan RM :MULAI: HINGGA: BANTUAN :- Am RM : Bawa ke Mesyuarat Jawatankuasa KewanganTarikh Ketua UnitSetiausahaKELULUSAN SETIAUSAHA Majlis Ugama Islam dan Adat ResamMajlis Ugama Islam dan Adat ResamKEPUTUSAN TIMBALAN YANG DIPERTUA MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANGM elayu Pahang PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKANT imbalan Yang DiPertua MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKANM elayu Pahang4