TISKANICA -1 PRIJAVA ODJAVA PROMJENA - HZZO

1 PRIJAVA ODJAVA PROMJENAZA OSIGURANIKA NazivTelefaks:Telefaks:E-mail:E-mail:Tel efon:Telefon:NaseljeUlica i brojAdresa sjedi ta:Mati ni broj DZZSP odaci DZZSBroj ana oznaka djelatnosti prema NKD3. PODACI O PO ETKU / PRESTANKU POSLOVANJA OBVEZNIKA UPLATE DOPRINOSAD atum po etkaposlovanjaDatum prestankaposlovanja2. PODACI O OBVEZNIKU PODNO ENJA PRIJAVE / UPLATE DOPRINOSA - FIZI KOJ OSOBIP orezni brojPrezimeImePo tanski broj, naziv po teB - boravi te / PB - privremeni boravak od doP - prebivali te / SB - stalni boravakAdresa:Po tanski broj naziv po teUlica i brojNaseljePo tanski broj naziv po teUlica i brojNaseljeAdresa:Skra eni nazivTISKANICA -1 Broj ana oznaka pravno ustrojbenog oblikaMB osigurane osobe u ZavoduOIBnazivRegionalni uredPodru na slu ba ifra Broj obveze ifra poslovnog subjekta ZavodaHRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE1.

2 PODACI O OBVEZNIKU PODNO ENJA PRIJAVE / UPLATE DOPRINOSA - PRAVNOJ OSOBITipP O OIBR egistarski broj HZMO-aHZZO - Direkcija, ZagrebTISKANICA-1, * - odgovaraju e ozna iti znakom X 4. PODACI O OSIGURANIKUP rezimeImeIme roditeljaB - boravi te od doP - prebivali teAdresa:Po tanski broj, naziv po teUlica i brojNaseljePo tanski broj, naziv po teUlica i brojNaseljeAdresa:MB osigurane osobe u ZavoduOIBD atum ro enja*SpolM Pole ina: TISKANICA -1 * Stru na sprema nakon zavr enog kolovanja* Stru na sprema na koju se osigurana osoba prijavljuje u obvezno zdr.

3 OsiguranjeNKV NKV PKV PKV KV KV SSS SSS VKV VKV V S V S VSS VSS mr. mr. dr. spec. dr. spec. dr. sci. dr. sci. NSS NSS Naziv radnog mjesta* Radno vrijeme Puno radno vrijemeNepuno radno vrijeme sati tjedno sati minute * - odgovaraju e ozna iti znakom X 1. TISKANICA -1 koristi se za PRIJAVU - ODJAVU - PROMJENU (u daljnjem tekstu: PRIJAVA ) osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju.

4 Potrebno je znakom X ozna iti odgovaraju i Obveznik podno enja prijave obvezan je podatke u Tiskanici-1 upisati itljivo tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno ra unalnim Zatamnjene rubrike ispunjava Podatke pod 1. i 4. upisuje pravna osoba, a podatke pod 1. i 2. i 4. fizi ka Kod upisa podataka pod 4., koji se odnose na adresu, obvezno se upisuje prebivali te, a boravi te samo ako osoba uz prebivali te ima prijavljeno i boravi te. Za stranca s odobrenim stalnim boravkom upisuju se podaci u rubriku SB - stalni boravak , a za strance s odobrenim privremenim boravkom u rubriku PB - privremeni boravak.

5 6. U rubrici Stru na sprema nakon zavr enog kolovanja ozna uje se stru na sprema koju je osoba stekla nakon zavr enog Pri podno enju prijave, podnositelj je obvezan uz podatke u prijavi upisati i datum TISKANICA -1 ovjerava se u 3 primjerka: 1. primjerak zadr ava Zavod, 2. primjerak vra a se podnositelju, 3. primjerak uru uje se osiguraniku koji na osnovi njega ostvaruje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja do dobivanja iskaznice zdravstveno osigurane RAZDOBLJE KORI TENJA OSIGURANJAD atum stjecanja statusa uobveznom zdravstvenomosiguranjuDatum prestanka statusa uobveznom zdravstvenomosiguranju6.

6 RAZDOBLJE KORI TENJA PRAVAD atum stjecanja prava uobveznom zdravstvenomosiguranjuDatum prestanka prava uobveznom zdravstvenomosiguranjuOznaka osnove osiguranjaOznaka kriterija obvezeObveznik podno enja prijavePotpis / elektroni ki potpis obveznika podno enja prijave i OIBU , 20 podno enja prijave Datum ovla tenog radnika ZavodaInterni brojKLASA:URBROJ:Potpis / elektroni ki potpis ovla tenog radnika ZavodaDatum evidentiranjaDatum stjecanjastatusa osiguranikaDatum prestankastatusa osiguranika