Tiskanica OR - HZZO

1 Tiskanica ORHrvatski zavod za zdravstveno osiguranjeLokacijaA) PODACI O POSLODAVCUI spunjava (sjedi te) obveze obveznika gospodarska djelatnost (naziv i ifra prema razredu) - sukladno va e oj NKD klasifikaciji: zaposlenih ( ifra sukladno ESAW klasifikaciji) , prezime izabranog doktora specijaliste medicine rada:B) PODACI O OZLIJE ENOJ , ime roditelja, ro enja (DD/MM/GGGG):UlicaKu ni brojMjestoPo tanski brojTelefon:E- ni broj osigurane : 1 - mu ki; 2 - enski; 9 - nema avljanstvo: 0 - nepoznato; 1 - hrvatsko; 2 - ostalo iz EU (upisati ..); 3 - ostalo izvan EU ( )Osnova osiguranja:000 - nepoznato; 100 - samozaposleni; 300 - zaposlenik; 400 - obiteljski radnik; 500 - nau nik/vje benik, 900 - ugovora o radu: 0 - nema podataka; 1 - neodre eno; 2 - odre vrijeme na koje je ozlije ena osoba zaposlena: 0 - nema podataka; 1 - puno radno vrijeme; 2 - nepuno radno vrijeme ozlije ene osobe na dan ozljede (od - do)::- ozlije ene osobe (naziv i ifra prema skupini) - sukladno NKZ - 10 je sati ozlije ena osoba radila toga radnog dana prije je dugo osoba obavljala posao na kojem je ozlije ena (godina, mjeseci, dana):C) PODACI O OZLJEDI NA ozljede (DD/MM/GGGG) ozljede (upisati sat u kojem se ozljeda dogodila od 00 do 23, bez minuta.

2 99 - nepoznato) (adresa) gdje se ozljeda dogodila:Datum primitkaPe at i potpis ovla tenog radnikaPRIJAVA O OZLJEDI NA RADUA dresa broj slu aja 1 od 426. upanija (prema va e oj Nacionalnoj klasifikaciji prostornih jedinica za statistiku) ina ozljede: 1 - lak a; 2 - te ka; 4 - ozljede ( ifre sukladno ESAW klasifikaciji) eni dio tijela ( ifre sukladno ESAW klasifikaciji):eMjesto rada: 0 - nema podataka; 1 - uobi ajeno ili mjesto rada unutar lokalne jedinice; 2 - povremeno ili pokretno mjesto rada ili putovanje po nalogu poslodavca; 9 - ostala radna mjesta je ozlije ena za vrijeme rada: 0 - nepoznato; 1 - redovitog; 2 - produ enog; 3 - u vezi s radom: 3 - na putu na posao; 4 - na putu s na aktivnost u vrijeme ozljede (opisati konkretnu fizi ku aktivnost koju je ozlije eni obavljao, te alat, predmet ili spravu koju je koristio u trenutku nesre e):Poreme aj u radnom procesu (opisati posljednji doga aj koji je odstupio od normalnog i doveo do nesre e, te alat, predmet ili spravu koja je uklju ena u neuobi ajeni doga aj) proces (opisati glavnu vrstu posla ili zadatka (op enita aktivnost) koju je ozlije eni izvodio u vrijeme kad se ozlijedio):Radni okoli (opisati mjesto rada, radni prostor ili op enito okoli na kojem se nesre a dogodila): 2 od li procjenom rizika predvi eno kori tenje osobnih za titnih sredstava?

3 1 - da, 2 - li kori tena osobna za titna sredstva? 1 - da, 2 - li radnik osposobljen za rad na siguran na in? 1 - da, 2 - li primijenjena osnovna pravila za tite na radu? 1 - da, 2 - li primijenjena posebna pravila za tite na radu? 1 - da, 2 - li bila pru ena prva pomo : 1 - da; 2 - ne; 3 - nema li obavljen o evid od strane policije? 1 - da, 2 - li obavljen nadzor od strane inspektora rada za za titu na radu? 1 - da, 2 - neD) PODACI O NEPOSREDNOM , prezime i funkcija: stanovanja:E-mail:E) PODACI O O , prezime: stanovanja:E-mail:F) PODACI O OSOBI KOJA JE POPUNILA TISKANICU PRIJAVE O OZLJEDI NA , prezime: mjesto:E- li provedena interna istraga o ozljedi? 1 - da, 2 - ne; Ako DA, tko ju je proveo?IME, PREZIME, potpis odgovorne osobe poslodavcaKontakt - na in ozlje ivanja (opisati na in na koji je ozlije eni zadobio fizi ku ili mentalnu traumu, te alat, predmet ili spravu s kojom je ozlije eni do ao u kontakt ili psiholo ki na in ozlje ivanja):Datum podno enja prijave (DD/MM/GGGG) 3 od 4G) IZVJE E IZABRANOG DOKTORA OP E/OBITELJSKE MEDICINEI spunjava izabrani e sa injeno: A) Neposrednim pregledom; B) Osnovom medicinske uzrok ozljede prema MKB (W01 - Z99) ) PODACI HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJEI spunjava ozljede, naziv i ifra prema va e oj MKB: zavod temeljem to.

4 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (''Narodne Novine'', broj 80/13 i 137/13), u predmetu utvr ivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za tite zdravlja na radu priznaje prava osnovom ozljede na radu osiguranoj osobi iz to ke B (Podaci o ozlije enoj osobi). IME, PREZIME, potpis voditelja postupkaDopu tena je alba Direkciji Zavoda u roku od 15 dana od dana primitka ovjerene tiskanice Prijave o ozljedi na radu. alba se podnosi putem nadle nog Regionalnog ureda odnosno Podru ne slu be koja je tiskanicu Prijave o ozljedi na radu i ovjerila. Ime, prezime, adresa doktora koji je prvi pregledao ozlije enu osobu:Naziv i adresa zdravstvene ustanove u kojoj je prvi puta pregledana ozlije ena osoba:Datum nastanka ozljede na broj priznate ozljede na raduBoluje li ozlije ena osoba od drugih bolesti, koje su za posljedicu mogle imati ozljedu?

5 1 - da, 2 - ne; Ako DA, navesti li ozlije ena osoba od fizi kih ili psihi kih pote ko a koje su utjecale na nastanak ozljede? 1 - da, 2 - ne; Ako DA, navesti li izvr eno testiranje na alkohol ili druga opojna sredstva? 1 - da, 2 - ne, 9 - nema podataka; Ako DA, navesti : ifra prema MKB priznate ozljede na raduIME, PREZIME, potpis i ifra izabranog doktoraDatum priznavanja ozljede na radu Datum popunjavanja prijave (DD/MM/GGGG) 4 od 4