TRAVAUX ATION DE LA PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE …

1 TRAVAUX D AM LIORATION DE LA PERFORMANCE NERG TIQUE ligibles L CO-PR T TAUX Z RO formulaire TYPE emprunteur individuel APPLICABLE COMPTER DU 1er JUILLET 2019 Identit emprunteur (s) Nom Pr nom Nom Pr nom Cat gorie du propri taire : particulier soci t civile* *Le cas ch ant, l' emprunteur doit renseigner la d nomination de la soci t civile et l'identit de l'associ (e)(s) repr sentant la soci t Adresse de r alisation des TRAVAUX : N Voie Code postal Ville Nature du logement faisant l objet des TRAVAUX : maison individuelle appartement Occupation du logement l issue des TRAVAUX : par le propri taire mis disposition gratuitement location titre de r sidence principale Type d co-pr t Eco-pr t taux z ro initial Eco-pr t compl mentaire un co-pr t taux z ro initial Montant per u au titre de l co-pr t initial : Date d mission de l offre de l co-pr t initial : Caract ristiques des TRAVAUX Type de TRAVAUX : Action seule (hors isolation parois vitr es)* Action seule (isolation parois vitr es)* Bouquet 2 actions* Bouquet 3 actions ou plus* PERFORMANCE globale minimale Assainissement* Le cumul de sous-actions appartenant une m me action de TRAVAUX quivaut une seule total de l' co-pr t taux z ro : Tableau r capitulatif des co ts des TRAVAUX et frais ligibles l co-PTZ.

2 TRAVAUX et frais finan ables Montant en TTC Total des TRAVAUX d am lioration de la PERFORMANCE nerg tique du logement, incluant les ventuels TRAVAUX additionnels de PERFORMANCE nerg tique et TRAVAUX n cessaires, finan ables par un co-pr t (1) Total des frais ligibles ( tude, architecte, g om tre, tude thermique, audit nerg tique, ) (2) TOTAL en TTC des TRAVAUX et frais finan ables par un co-pr t taux z ro (3) = (1) + (2) Caract ristiques de l co-pr t taux z ro Montant de l co-pr t taux z ro demand en : Dur e de l co-pr t taux z ro demand en mois (comprise entre 36 et 180 mois) : Demande accompagn e de formulaire (s) entreprise de demande d un co-pr t ; de devis pour les TRAVAUX d am lioration de la PERFORMANCE nerg tique, incluant les ventuels TRAVAUX additionnels et n cessaires ; de devis pour les frais ; de documents attestant de la part des TRAVAUX de copropri t revenant au logement en cas de TRAVAUX d int r t collectif r alis s sur les parties privatives ou de TRAVAUX r alis s sur les parties et quipements communs de l immeuble ; de documents attestant de l'occupation du logement titre de r sidence principale, et le cas ch ant de la location ; d une synth se d tude thermique ou d un audit nerg tique (uniquement pour un co-pr t taux z ro PERFORMANCE globale minimale) ; d une attestation de contr le du Service Public d Assainissement Non Collectif (SPANC) tablissant la n cessit de TRAVAUX de r habilitation de syst mes d assainissement non collectif (uniquement pour un co-pr t taux z ro assainissement).

3 Engagements de(s) l' emprunteur (s) En signant ce formulaire , je certifie (nous certifions) sur l honneur que le logement est occup titre de r sidence principale ou m engage (nous nous engageons) l occuper titre de r sidence principale ou le donner en location un m nage qui en fait sa r sidence principale dans un d lai de six mois suivant la fin des TRAVAUX . En signant ce formulaire , je certifie (nous certifions) sur l honneur que le logement a t achev il y a plus de deux ans ou sera achev depuis plus de deux ans la date de d but d ex cution des TRAVAUX et que les TRAVAUX n ont pas commenc et ne commenceront pas plus de trois mois avant la date d mission de l offre de pr t. En signant ce formulaire , je certifie (nous certifions) sur l'honneur que, ma (notre) connaissance, le logement n a pas d j b n fici d un co-pr t taux z ro, sauf en cas de demande d un co-pr t compl mentaire ou d'un co-pr t copropri t s.

4 En signant ce formulaire , je m engage (nous nous engageons) effectivement r aliser les TRAVAUX du pr sent formulaire dans un d lai de trois ans compter de l mission de l offre de pr t. En cas de changement de la nature des TRAVAUX ou du montant des TRAVAUX ou de l'entreprise intervenant, je m engage (nous nous engageons) fournir un nouveau formulaire emprunteur et les nouveaux formulaires Entreprises correspondant aux modifications. En signant ce formulaire , je certifie (nous certifions) sur l honneur que l ensemble des renseignements du pr sent formulaire est exact. En cas de fausses d clarations ou de non-r alisation des TRAVAUX dans le d lai, je m expose (nous nous exposons) une reprise de l avantage ind ment per u, ventuellement major de 25 %, correspondant la prise en charge des int r ts par l tat. Fait Le Signature(s)