Transcription of Type de carte : Ou Raison Sociale - ChronoServices
1 Cadre r serv l Imprimerie Nationale Fiche de Signalement d Incident Terrain R serv Imprimerie Nationale 1-IDENTIFICATION Num ro de la carte I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I Type de carte : Conducteur Entreprise Atelier Contr leur Titulaire (Nom et Pr nom) Ou Raison Sociale : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l 2-INFORMATIONS SUR L INCIDENT Date de l incident : I__I__I l__I__I I__I__I__I__l Lors de l utilisation de la carte en d but de conduite pendant la conduite en fin de conduite Code erreur indiqu Sur le chronotachygraphe : I__I__I__I__l__l Sur Ticket : I__I__I__I__l La carte est d grad e Extraction par un atelier agr a t ject e ou r cup r e N d agr ment de l atelier : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I Extraction de la carte par coupure d alimentation extraction manuelle Le chronotachygraphe CONTINENTAL-VDO (SIEMENS) ACTIA N de version : l__l__l__l__l STONERIDGE EFKON Autre : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l Marque du v hicule : I__I__I__I__l__I__I__I__l N Immatriculation : I__I__I__I__I__I__I__I__l Lors du t l chargement des donn es de la carte Logiciel : I__I__I__I__l__I__I__I__l__I__l Version : I__I__I__I__l__I__I__I Dans un autre cas pr ciser.
2 3. DECLARANT Titulaire de la carte Conducteur Gestionnaire d sign au contrat de services (RTS ou co-RTS pour les cartes d atelier) Je soussign (e), Nom, pr nom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I_ _I__I__I__l__l D clare ces renseignements exacts Num ro de contrat de services: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I Signature du d clarant : Raison Sociale :.. Cachet de l entreprise 4. ADRESSE DE LIVRAISON NOUVELLE carte Nom, pr nom ou Raison Sociale I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I_ _I__I__I__I__I Adresse : N : I__I__I__I__I Rue : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I_ _l__I__l__l__l Compl ment : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I_ _I__I__I__I__I__I__I__l__l__l__l Code postal : I__I__I__I__I__I Ville l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l France T l phone I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Mobile I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Fax I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Courriel : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I__I__I__I__I @ l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I 5.
3 JOINDRE la fiche Selon conditions de remplacement d crites dans le guide pratique disponible sur notre site : par ch que joint, N I__I__I__I__I__I__I__I sur contrat identifi ci-dessus Autre Pour une carte rest e bloqu e dans le VU, se rendre dans un atelier agr et remplir une d claration de carte bloqu e Pour tout autre cas, joindre OBLIGATOIREMENT : - la carte , - les tickets, - le r glement de 63,00 TTC (52,50 HT) l ordre de l IMPRIMERIE NATIONALE* *apr s analyse, en cas de prise en charge par ChronoServices , celui-ci vous sera retourn Pour une carte entreprise joindre un extrait K-bis de moins de trois mois ou photocopie d enregistrement dans un centre de formalit A renvoyer avec la carte : ChronoServices Groupe Imprimerie Nationale Centre de Gestion - Service BRC - BP 10061-59502 DOUAI Cedex 6. DECISION Si les analyses de ChronoServices ne r v lent aucune anomalie, je souhaite : Le renvoi de la carte contre 15,05 TTC (frais de gestion et renvoi de la carte ) (12,54 HT) le remplacement de la carte contre 63,00 TTC (52,50 HT)
