VARIABILI CONDIZIONANTI LE SCELTE IN NA * …

1 INDICAZIONI ALLA NAVARIABILI CONDIZIONANTI LE SCELTE IN NA* STATO NUTRIZIONALE* STATO METABOLICOSINPEC orsi formativi a carattere regionaleINDICAZIONI ALLA NA MALNUTRIZIONE SEVERA O MODERATAin presenza di insufficiente apporto alimentare BUONO STATO NUTRIZIONALE DI PARTENZAma con previsione di nutrizione orale insuff. (< 50% del fabbis.) per almeno 10 giorni, e tale da compromettere l'evoluzione clinica del formativi a carattere regionaleINDICAZIONI ALLA NA IPERCATABOLISMO SEVERO IPERCATABOLISMO MODERATO con digiuno previsto per > 7 giorniSINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONEDEFINIZIONES tato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONEQ uando i fabbisogni nutrizionali non vengono soddisfatti dagli apporti esogeni intervengono meccanismi di autocannibalismocon distruzione delle masse muscolarie dei depositi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONEIl digiuno non fa bene all organismoNessuna malattia trae beneficio dal digiunoLa malnutrizione una malattiaSINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONE Acuta: Kwashiorkor- ipoalbuminemia- steatosi epatica Cronica:Marasma- perdita tess.

2 Adiposo sottoc- perdita masse muscolari Mista: combinazione delle dueSINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONEE pidemiologia 20-50% pz ospedalizzati 46% pz medici 27% pz chirurgici 43% anziani 53% pz con fratture femoreSINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONEE UNA MALATTIA si esprime clinicamente conperdita di peso si instaura rapidamente si tratta lentamenteSINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONECLASSIFICAZIONE DELLA MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONEPARAMETROLIEVE MODERATAGRAVEV alutazione clinica _____Calo Ponderale( su peso abituale*)5 - 10 %11 - 20 %> 20 %* Quando non disponibile il peso abituale ci si pu riferire al peso ideale:Calo Ponderale10 - 20 %21 - 40 %> 40 %( su peso ideale)SINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONELa malnutrizione si sviluppa molto rapidamente, ma la sua correzione richiede un prolungato trattamento nutrizionale (Shizgal, 1987)SINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONEC aratteristiche cliniche Riduzione massa magra (BCM) Incremento dello spazio extracellulareSINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONE Mortalit Morbilit Alterata cicatrizzazione Immunocompromissione Alterata Qualit VitaSINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONEV ariazioni del peso corporeo in condizioni diverse di digiuno e dismetabolismo Calo Ponderale (%)

3 0 5 10 1520% deplezione energetica 20 25 30 Digiuno 35 Trauma/Tumore 40 +Digiuno 45 30% mortalit 0102030405060708090100 GiorniSINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONE Perdita di masse muscolari Disfunzione di molti organi Complicazioni: 42% grave malnutrizione9% moderata malnutriz. CostiSINPEC orsi formativi a carattere regionaleMALNUTRIZIONET appe di progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto al consumo di massa magra Salute = 100% del patrimonio proteicoDiminuzione della massa muscolare: scheletrica,miocardica, lisciaDiminuzione delle proteine viscerali e di trasportoDiminuzione della risposta immunitaria: linfociti, complemento, anticorpi, proteine di fase acutaDiminuzione della cicatrizzazione e dellarisposta al traumaCompromissione funzionale di intestino, fegato, cuoreIncapacit di adattamento biologico Morte metabolica = 70% del patrimonio proteicoSINPEC orsi formativi a carattere regionaleITER per la scelta del supporto NUTRIZIONALESINPEC orsi formativi a carattere regionaleIl PAZIENTE NONsi ALIMENTA per OS o INTROITO < 50% del FABBISOGNOUUN > 15 g/dieUUN 10-15 g/dieUUN < 10 g/die Peso corporeo peso corporeo> 10%> 10 %DIGIUNO DIGIUNODIGIUNOPREVISTO PREVISTOPREVISTO> 7 gg > 5 gg> 10 ggNECESSITA di SUPPORTO METABOLICO - NUTRIZIONALEC riteri di Scelta della Nutrizione ArtificialeIntestino funzionante?

4 SI NOEnteraleParenterale< 30 gg> 30 gg> 15gg> 15 ggSonda nasoga-Periferica* Centralestrica/digiunale Gastro/digiunostomiaObiettivi nutrizionali raggiunti?SINOC ontinua EnteraleIntegrazione con NPSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALESCOPO della VALUTAZIONE NUTRIZIONALEI dentificare le conseguenze metaboliche di uno stato non fisiologico come il digiunoo l insufficiente apporto di nutrienti, cui si associa lo sviluppo della malnutrizione, che a sua volta pu associarsi ad una patologiaSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALE Dati anamnestici Valutazioni cliniche Misure antropometriche Parametri biochimiciSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALE Anamnesi fisiologica e patologica approfondita Esame obiettivo accuratoSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALELa perdita di peso corporeo il principale parametro utilizzato per valutare lo stato nutrizionaleSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALECalo ponderale involontario negli ultimi 6 mesi > 10% del peso abitualenell ultimo mese > 5% del peso abituale indicativo di malnutrizioneSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALEA ssociazioni standardizzate di indicatori di

5 Malnutrizione consentono la formulazione di un punteggio valutativo:SGA o Subjective Global AssessmentMNA o Mini Nutritional Assessment per l anzianoSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALESGA o Subjective Global Assessment Dati anamnestici: calo ponderale, introito alimentare, sintomi gastrointestinali, diagnosi di base,capacit funzionale Esame obiettivo: masse muscolari, massa grassa e presenza di edemaSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALEMNA o Mini Nutritional AssessmentPer il paziente anziano Dati anamnestici: calo ponderale, appetito, diagnosi di base,attivit motoria, problemi neuropsichiatrici, assunzione di farmaci Esame obiettivo: BMI (o IMC), autonimia funzionale, presenza di decubiti o ulcere cutanee, circonferenza del braccio e del polpaccioSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALEBody Mass Index (BMI)o Indice di Massa Corporea (IMC)Malnutrizione calorico proteica (PEM) e gradi di obesit BMI (IMC)Normale18,5-<25 Malnutrizione lieve17-18,4moderata16-16,9grave< 16 Obesit III grado> 40II grado30-40I grado25-29,5 SINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALELA MASSA MAGRA (BCM) stimabile con.

6 L'INDICE CREATININA / ALTEZZA l ANTROPOMETRIA l IMPEDENZOMETRIASINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALEINDICE CREATININA / ALTEZZALa creatinina urinaria costituisce il prodotto finale del metabolismo della creatina presente nel tessuto muscolareIndice Creatinina/Altezza=creatinina urinaria 24 orex 100creatinina urinaria ideale**valutata in funzione di altezza e sesso (Tabelle)SINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALEANTROPOMETRIAM isure: - Circonferenze corporee (braccio = CB) - Pliche cutanee (tricipitale = PT)Calcolo: - Circonferenza dei muscoli del braccioCMB= CB - (3,14 x PT)- area muscolare del braccio (AMB)AMB = [CB-(3,14 x PT)] 2 _10*4 x 3,14* 10 nell uomo e 6,5 nella donnaSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALEANTROPOMETRIAPREGIDIFETTI- Metodo facilmente- Poco ripetibili (solo inrealizzabilemani esperte)-Basso costo- Poco attendibili- Standard di riferimentopoco credibiliSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALELa presenza di MPC induce alterazioni in alcune proteine plasmatiche che ben si correlano con con lo stato nutrizionale e la gravit della patologia di base pur non essendo indici specifici dello stato di nutrizione.

7 -albumina-transferrina-prealbumina-conta linfocitiSINPEC orsi formativi a carattere regionaleVALUTAZIONE NUTRIZIONALEMALNUTRIZIONEPARAMETROLIEVEM ODERATAGRAVEV alutazione clinica Calo Ponderale (su peso abituale*)5 - 10 %11 - 20 %> 20 %BMI (kg/m2)17-18,416-16,9< 16 Indice creatinina/altezza99-8079-60< 60 Principali parametri biochimici usualmente alterati nei vari gradi di MalnutrizioneAlbumina (g/dL)3,5-3,02,9-2,5<2,5 Transferrina (mg/ dL)150 - 200100 - 149< 100 Prealbumina ( mg/dL )18 - 22 10 - 17< 10 Proteina legante il retinolo (mg/dL) 2,5-2,92,1-2,4< 2,1 Linfociti / mm3 1200 - 1500800 - 1199< 800* Quando non disponibile il peso abituale ci si pu riferire al peso ideale:Calo Ponderale (su peso ideale) 10 - 20 %21 - 40 %> 40 %SINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNO CALORICODETERMINANTI il FABBISOGNO CALORICO.

8 DISPENDIO ENERGETICO BASALE in condizioni di termoneutralita , digiuno e riposo: Valore teorico BEE = Basal Energy Expenditure .DISPENDIO ENERGETICO A RIPOSO NON BASALE = BEE + FATTORE DI MALATTIA / STRESS REE = Resting Energy Expenditure .DISPENDIO ENERGETICO TOTALE (TEE)= REE + QUOTA VARIABILE dipendente da attivita fisica, azione dinamico-specifica (ADS), temperaturaTEE = REE + Q (T C+attivit fisica+ADS)SINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNO CALORICOFORMULA Harris Benedict (HB) stima il Dispendio energetico basale (BEE):uomini: 66,5 + [13,75 x peso att. (Kg)] + [5 x altezza (cm)] - [6,75 x et (anni)]donne: 65,5 + [9,56 x peso att. (Kg)] + [1,85 x altezza (cm)] - [4,67 x et (anni)] bambini: 22,1 + [31,05 x peso att. (Kg)] + [1,16 x altezza (cm)]FORMULA HB x fattori correttivi per patologia ed attivita = REEstima il Dispendio energetico a riposoSINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNO CALORICOFORMULA Harris Benedict (HB) STIMA REE DETERMINA CALORIE TOTALI (NON PROTEICHE + PROTEICHE) VALUTATA SU PESO ATTUALERISCHI SOVRASTIMA SE PAZIENTE OBESO SOTTOSTIMA PER PAZIENTI MALNUTRITISINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNO CALORICON ella pratica clinca si pu utilizzare il seguente schema basato sullo stato dell'arte delle conoscenze specificheAPPORTI CALORICI CONSIGLIATI20 35 Kcal / Kg peso attualemai> 35 Kcal/kgSINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNI CALORICO - PROTEICIFABBISOGNO DI g/kg/die in assenza di insufficienza d organoApporto massimo somministrabile(paziente ipercatabolico)

9 = g/kg/dieSINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNI CALORICO - PROTEICIFABBISOGNI: CALORICIPROTEICI AZOTATIKcal/Kg/dieg AA/Kg/die gN/Kg/dieNormale 20 1 0,16 Aumentato 25-30 1,2-1,80,2-0,3 Elevato30-352-2,50,3-0,4 Kcal formativi a carattere regionaleFABBISOGNI CALORICO - PROTEICIFABBISOGNI CALORICO - PROTEICIF abbisogniCALORICIPROTEICIAZOTATIKcal/Kg/ dieg AA/Kg/dieg N/Kg/dieadulti bambiniadultibambini adulti bambiniNormale 20 40-501 1,2-1,5 0,16 0,2-0,24 Aumentato 25-30 60 1,2-1,8 2-2,5 0,2-0,3 0,24-0,4 Elevato30-35 70 2-2,54-50,3-0,4 0,64-0,8 SINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNO CALORICOI LIPIDI devono costituire il 25-30% dell'apporto caloricoIl fabbisogno di lipidi di 0,8-1,5 g/kg/dieSINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNO CALORICOTOLLERANZA ALL APPORTO CALORICO limitata dalla capacit di metabolizzare: il glucosio:* 4-5mg/kg/min = 5,76 -7,2 g/kg/die* < 4 mg/kg/min nel paziente critico = 5 g/kg/die I lipidi: * 2,5 g/kg/die* 1 g/kg/die endovenanel paziente critico SINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNI CALORICO - PROTEICIFABBISOGNI IDRICIA dulto30 mL/Kg/dieAnziano > 65 anni20-25 mL/Kg/dieSINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNI CALORICO - PROTEICIFABBISOGNI di Microelementi Acidi grassi essenziali(AGE o EFA) forniti con le miscele lipidiche (LCT) Vitaminesec.

10 LARN o RDA per la NE, e AMA per la NP Oligoelementi o elementi tracciasec. RDISINPEC orsi formativi a carattere regionaleFABBISOGNI di MICROELEMENTIFABBISOGNI GIORNALIERI DI OLIGOELEMENTISINPEC orsi formativi a carattere regionale2,5-5 mg11 mgZinco20-60 g55 gSelenionon aggiunto normalmente45 gMolibdeno60-100 g2,3 mgManganesenon aggiunto normalmente18 mgFerronon ben definito150 gIodionon ben definito4 mgFluoro0,3-0,5 mg0,9 mgRame10-15 mg30 gCromoParenteraleEnteraleOligoelementoFA BBISOGNI di MICROELEMENTIFABBISOGNI GIORNALIERI DI VITAMINESINPEC orsi formativi a carattere regionale1 mg120 gVitamina K10 mg15 mgVitamina E5 g15 gVitamina D1000 g900 gVitamina A100 mg90 mgAcido Ascorbiconon definito550 mgColina60 g30 gBiotina5 g2,4 gVit