Transcription of VERWIJSBRIEF - pmml.nl
1 VERWIJSBRIEF Praktijk voor Mondhygi ne Midden-Limburg Tel. 0475-600008 Koningin Wilhelminalaan 26 Email: 6071 EP Swalmen Web: Gegevens pati nt Achternaam, Voorletters: Man Vrouw Geboortedatum: Adres: Postcode en Woonplaats: Telefoonnummer: Verzekering: Zkf. Part. Polisnummer: Reden verwijzing Pocketstatus Parodontiumstatus Initi le parodontale therapie (zonodig met anesthesie) Gebitsreiniging (zonodig met anesthesie) Instructie mondhygi ne Bacteriologisch onderzoek Voedingsadvies Behandeling gevoelige tandhalzen Fluoride applicatie Zonodig verwijzing parodontoloog Anders, .. Aanvullende informatie meegezonden Parodontiumstatus R ntgenfoto s Anders nl.:.. Medische/ tandheelkundige bijzonderheden: Medicatie: Aanvullende informatie: Rapportage gewenst: Ja Nee Tandarts (stempel) Handtekening Tandarts: Naam : Adres : Postcode, Plaats : Telefoonnummer.
