WUNDDOKUMENTATION - wundheilung.net

1 WUNDDOKUMENTATIONP atientendatenWundlokalisationBetroffene Stelle bitte markierenFotodokumentationDer Patient wurde ber Art und Zweck der Fotodokumentation informiertDer Patient hat der Fotodokumentation zugestimmtDatum / UnterschriftElektronische Fotodokumentation in Pfad / Ordner WundartVen ses UlcusArterielles UlcusVen ses u. arterielles (gemischtes) UlcusDiabetische Fu l sionVaskulitisWundursache und beeinflussende Faktoren der WundheilungTraumaDiabetes mellitusArterielle VerschlusskrankheitChronisch ven se InsuffizienzPolyneuropathieImmobilit tInfektion systemisch / lokalCaveAOKLKKBKKIKKVdAKAEVK nappschaftName, Vorname des Versichertengeb. g ltig bisDatumPatientengr ePatientengewichtSeit wann besteht die Wunde / ZeitraumAbteilungStationMaligner TumorImmunsuppressionAdipositasMangelern hrung KachexieSonstiges: VerbrennungPostoperative Wundheilungsst rungDekubitusSonstiges: 1234569781312141715181641444551524650424 3494847212022232424283133373834353926292 7303219364011101.

2 Nekrose (schwarz)2. Fibrin (gelb)3. Granulation (rot)4. Epithel (rosa)WundzustandWundtiefe1. Epidermis2. Dermis3. Subcutis4: Faszie, Muskeln5. KnochenEin Service von MundipharmaWeitere B gen zur WUNDDOKUMENTATION k nnen Sie unter www. (Gewebe)Tiefe(cm)L nge(cm)Breite(cm)Gr e(cm2)Wund-zustandWund-exsudatWundrandWe itereSymptomatikProduktBemerkungHandzeic henFotoDSVZB ehandlungWundexsudat1. keines2. wenig3. m ig4. viel1. unauff llig2. mazeriert3. entz ndet4. demat s5. Besonderheiten (Taschen, )WundrandFreifeld f r: Schmerzen,Ekzeme, mechanisch2. autolytisch3. enzymatisch4. SonstigeBehandlungD bridement (D)1. NaCl2. Ringerl sung3. SonstigeSp lung (S)1. Hydrogel2. Alginat3. Hydrofaser4. Hydrokolloid5. Schaumstoff6. Folie7. Kompresse8. Gaze9. Saug- / Absorberkompresse10. Vakuumversiegelung11. SonstigeVerband (V)1. Kompression2. Druckentlastung3. Mobilisation4.

3 Immobilisation5. SonstigeZus tzlicheMa nahmen (Z)WUNDVERLAUFINFORMATION ZUR WUNDDOKUMENTATIONW arum ist die WUNDDOKUMENTATION wichtig? In erster Linie dient die WUNDDOKUMENTATION der Qualit tssicherung in der Versorgung. Durch schriftliche Dokumentation des Heilungs-verlaufs, sprich durch die formale Wundbeschreibung und Erfassung des Therapieregimes, k nnen Behandelnde und Pflegende beurtei-len, ob eine Besserung der Wunde eintritt und ob damit der gew hlte Behandlungsansatz erfolgreich ist. Anhand der Dokumentation istes also m glich, den Therapieerfolg zu evaluieren und den Erfahrungshorizont zu erweitern. Eine exakte Dokumentation bildet das Aufwand-Kosten-Nutzen-Verh ltnis der Wundbehandlung ab. Die rztliche Entscheidung wird somit medizinisch und konomisch nachvollziehbar. Dadurch werden wesentliche Merkmale der komplexen Ergebnisorientierung erf llt(Outcome-Management).

4 Die Dokumentation gilt zudem der rechtlichen Absicherung. Im Streitfall kann der Behandelnde beweisen, dass er seine Sorgfaltspflicht erf llt und den Patienten korrekt behandelt hat. Ohne Dokumentation besteht ein hohes Risiko im Falle zivil- oder strafrechtlicherAuseinandersetzungen (Schmerzensgeld oder Schadensersatz). Hier greift die Beweislastumkehr, der Beklagte muss sein Handelnnachweisen, was ihm ohne schriftliche Dokumentation unm glich rechtlicher Rahmen WUNDDOKUMENTATION Der Gesetzgeber fordert f r alle medizinisch erbrachten Leistungen eine transparente und l ckenlose Dokumentation das gilt selbstverst ndlich auch f r die Wundversorgung. Was im Konkreten darunter zu verstehen ist, wird jedoch nicht weiter spezifiziert. Seit dem 1. Januar 2002 wurde die Aufbewahrungspflicht f r medizinische Unterlagen auf 30 Jahre erh ht. Gem EBM 2000plus m ssen Wunden w hrend des Behandlungszeitraumes alle 4 Wochen fotografisch dokumentiert zur Fotodokumentation Digitalkameras sind zur WUNDDOKUMENTATION rechtlich zul ssig und aus drei weiteren Gr nden empfehlenswert: Einmal ist dieBildqualit t sehr gut, zweitens kann der Aufbewahrungspflicht so leichter nachgekommen werden und drittens handelt es sich um einkosteng nstiges Verfahren.

5 Trotzdem gilt: Die Fotodokumentation ist lediglich eine sinnvolle Erg nzung und kann die schriftlicheDokumentation nicht ersetzen. Die Digitalkamera sollte eine ausreichende Aufl sungsqualit t besitzen. Das wird bereits mit 1,2 bis 2 Megapixel erreicht. Bei einer Neu-anschaffung empfiehlt sich eine Kamera mit 3 oder 4 Megapixel, das ist v llig ausreichend denn je h her die Aufl sung, desto gr er die Fotodatei und umso mehr Speicherplatz wird ben tigt. Die Ausrichtung der Wunde sowie der Abstand zwischen Kamera und Wunde sollten immer gleich sein. Ebenso die Ausleuchtung;hier empfiehlt sich eine gleichm ige, seitliche und somit m glichst reflektionsarme Ausleuchtung. Frontale Blitzlichtaufnahmenf hren bei feuchten Wunden in der Regel zu st renden Reflektionen. Um Gr enrelationen und den Heilungsverlauf zu verdeutlichen, sollte ein Gr enma stab auf dem Foto mitdokumentiert werden.

6 Dazueignet sich hervorragend ein Einmallineal aus Papier, auf dem zus tzlich Aufnahmedatum und Patientenname verzeichnet werdenk nnen. Einmallineale erhalten Sie kostenfrei bei Mundipharma ber die Service-Faxnummer 06431 / 701433 oder im Internet : Juni 20060123456789101112131415 Datum:Patient.