Demande de règlement – Garantie Frais médicaux
Page 1 de 2EHC-F-11-10Num ro de contrat Num ro de participantPromoteur de r gime/employeur Langue de pr f rence pour la correspondance m Fran ais m AnglaisNom de famillePr nomm Hommem FemmeDate de naissance (aaaa-mm-jj) T l phone (le jour) Adresse (num ro et rue)Appartement ou bureauVilleProvinceCode postalDemande de r glement Garantie Frais m dicaux 2 | Remplissez cette section si vous ou votre conjoint tes couvert par un autre r gime 3 | Renseignements sur la Demande de r glementPr sentez les demandes de r glement reli es aux Frais engag s pour vous au titre de votre r gime en premier.
prestations versées, présentez une copie du relevé et des reçus au régime de votre conjoint pour demander le règlement de la fraction impayée des frais.
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