Transcription of AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES …
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AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES …
AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES renseignements CONTENUS AU DOSSIER Nom et pr nom du p re Nom et pr nom de la m re Autres noms utilis s ant rieurement Je, soussign -e, Nom et adresse En ma qualit de Usager ou personne autoris e Autorise l tablissement CENTRE HOSPITALIER DE L UNIVERSIT DE MONTR AL faire parvenir Les renseignements suivants : Pour les soins ou services re us se rapportant la p riode suivante : Contenus dans le dossier de l usager ci-dessus identifi . Cette AUTORISATION est valable pour une p riode de jours compter de la date de la signature de ce document. Ann e Mois Jour Signataire : usager ou personne autoris e Date Ann e Mois Jour T moin la signature Date : On doit s assurer que les signataires de cette formule sont autoris s le faire conform ment aux textes l gislatifs en vigueur.
AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER . Nom et prénom du père Nom et prénom de la mère Autres noms utilisés antérieurement . Je, soussigné-e, Nom et adresse . En ma qualité de C Usager ou personne autorisée . Autorise l’établissement . CENTRE HOSPITALIER DE L’UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL
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