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1 AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES renseignements CONTENUS AU DOSSIER Nom et pr nom du p re Nom et pr nom de la m re Autres noms utilis s ant rieurement Je, soussign -e, Nom et adresse En ma qualit de Usager ou personne autoris e Autorise l tablissement CENTRE HOSPITALIER DE L UNIVERSIT DE MONTR AL faire parvenir Les renseignements suivants : Pour les soins ou services re us se rapportant la p riode suivante : Contenus dans le dossier de l usager ci-dessus identifi . Cette AUTORISATION est valable pour une p riode de jours compter de la date de la signature de ce document. Ann e Mois Jour Signataire : usager ou personne autoris e Date Ann e Mois Jour T moin la signature Date : On doit s assurer que les signataires de cette formule sont autoris s le faire conform ment aux textes l gislatifs en vigueur.
2 Et le cas ch ant, pri re de mentionner quel titre (curateur ou titulaire de l autorit parentale) la personne est autoris e signer. Nom et pr nom la naissance Nom actuellement utilis Adresse actuelle de l usager N de la RAMQ Date de naissance Ann e Mois Jour DT9060 N de dossier : Date d admission : AH-216 DT9060 (r v. 04-10) AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES renseignements CONTENUS AU DOSSIER A B C D E F G Annexe explicative Veuillez prendre note que les sections du formulaire qui ne sont pas mentionn es ci-dessous ne sont pas obligatoires compl ter. A : Inscrivez les renseignements d identification de l usager : - Nom et pr nom la naissance - Adresse actuelle de l usager - Num ro de carte d assurance-maladie - Date de naissance - Nom et pr nom du p re - Nom et pr nom de la m re B : Nom et pr nom de la personne qui fait la demande et un num ro de t l phone pour vous rejoindre en cas de besoin.
3 C : Inscrire quel titre vous faites votre demande (ex : usager, curateur, tuteur, etc.) D : Coordonn es compl tes o nous devons acheminer les documents : nom et pr nom du destinataire OU nom de l tablissement et du professionnel de la sant , adresse compl te. E : Documents dont vous avez besoin (ex : r sum de dossier, rapport de laboratoire, consultation m dicale, etc.) F : Date approximative des examens pass s ou des soins re us G : La signature de l usager ou de son repr sentant l gal (ex : curateur, titulaire de l autorit parentale si usager de moins de 14 ans, etc.) est obligatoire. Si vous n tes pas en mesure de signer pour une raison m dicale ou autre, veuillez-vous r f rer la Foire aux questions de la page Internet du Service des archives m dicales pour plus d informations.
