Transcription of BIJLAGE A - Huisarts
{{id}} {{{paragraph}}}
Example: dental hygienist
BIJLAGE A - Huisarts
BIJLAGE AAanvraagformulier voor de terugbetaling van de specialiteit JARDIANCE ( 7590000 van hoofdstuk IV van het van 1 februari 2018)I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de ) :(naam)(voornaam)(aansluitingsnummer)II Het betreft een eerste aanvraag aan een dosis van 10 of 25 mg/dag:Ik, ondergetekende arts, verklaar dat de bovenvermelde pati nt ten minste 18 jaar oud is en een glomerulaire filtratiesnelheid 60ml/min/1,73m heeft en lijdt aan diabetes type 2 die onvoldoende gecontroleerd wordt door een voorafgaande behandeling van ten minste drie maanden met minstens n antidiabeticum waaronder metformine, die onvoldoende was om het geglycosyleerde hemoglobine (HbA1c) gehalte beneden het aanbevolen niveau te brengen (< 7,0 %)Het gehalte van HbA1c aan het begin van de behandeling met JARDIANCE bedraagt.
BIJLAGE A Aanvraagformulier voor de terugbetaling van de specialiteit JARDIANCE (§ 7590000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 1 februari 2018) I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.) :
Loading..
Tags:
Information
Domain:
Source:
Link to this page:
Please notify us if you found a problem with this document: