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R CLAMATION DU TRAVAILLEURSant et s curit du travail 1 9 3 9 (2021-01)Vous devez remplir ce formulaire pour l une ou l autre des raisons suivantes : Demander des indemnit s lorsque l accident du travail ou la maladie professionnelle cause : une incapacit occuper votre emploi pendant plus de 14 jours; une incapacit permanente, physique ou psychique; un d c s; une r cidive, rechute ou aggravation de la l sion d origine. Demander des indemnit s lorsque vous ne recevez pas de salaire d un employeur (b n vole, travailleur autonome, etc.); Demander le remboursement des frais m dicaux, de d placement et de s jour pour la premi re fois; Demander le remboursement des frais engag s pour la r paration ou le remplacement de lunettes ou d autres orth ses ou proth ses endommag es au devez compl ter l annexe la r clamation professionnelle qui correspond la maladie dont vous tes atteint, si vous croyez tre atteint d une maladie professionnelle : Annexe la r clamation du travailleur Maladie professionnelle Surdit ; Annexe la r clamation du travailleur Maladie professionnelle pulmonaire; Annexe la r clamation du travailleur Maladie professionnelle l analyse de votre r clamation, d autres documents peuvent tre requis.
Dans le cas d’une maladie professionnelle, ce délai de 6 mois commence à courir à compter du jour où il est porté à votre connaissance que vous êtes atteint d’une maladie professionnelle. Note : Conformémentà la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, le travailleur ou son représentant
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