Transcription of Consentement du titulaire de l’autorité parentale
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5912 30 (2022-05)Ce formulaire est rempli et sign par le titulaire de l autorit parentale (p re, m re ou tuteur) de la personne mineure. Personne mineureCONSENTEMENTSi vous tes titulaire d un permis de conduire, inscrivez son num de naissance (Ann e-Mois-Jour)NINum ro du point de servicePr nomAdresseNom et pr nomAnn e Mois JourConsentement du titulaire de l autorit parentaleSoci t de l assurance automobile du Qu bec R serv l usage de la Soci t Date (Ann e-Mois-Jour)Je consens ce que la Soci t de l assurance automobile du Qu bec permette la personne mineure mentionn e ci-dessous :de se faire d livrer tous les permis (apprenti conducteur et probatoire) autorisant la conduite d une motode se faire d livrer tout autre permis de conduirede faire immatriculer son v hicule routierde se faire d livrer tous les permis (apprenti conducteur et probatoire) autorisant la conduite d une automobileR VOCATION DU Consentement Renseignements personnelsLa Soci t ne recueille que les renseignements personnels qui sont indispensables l exercice de ses attributions et des lois
Le consentement du titulaire de l’autorité parentale à l’égard de la personne mineure peut être révoqué au moyen d’un avis écrit pendant le processus . d’accès graduel à la conduite d’une automobile ou d’une moto. Pour plus de renseignements, communiquez avec nous au 1 800 361-7620. 5912 30 (2021-12)
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