Transcription of DEMANDE D’INDEMNISATION - Commission de la …
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DEMANDE D’INDEMNISATION - Commission de la …
PD1176F (2001) DEMANDE D INDEMNISATIONPOUR FRAIS M DICAUX ET SOINS PROFESSIONNELS1. IDENTIFICATION DE L ASSUR No de clientDate de naissance (AAAA-MM-JJ)No de t l phoneNomPr nom2. D CLARATION ObLIgATOIRELes frais r clam s sont-ils couverts par une autre assurance ? Oui Non Si oui, indiquez :Nom de l assureurD tenteur de l autre contrat d assuranceEst-ce que votre conjoint est lui aussi un travailleur de la construction assur par M DIC Construction ? Oui NonSi oui, veuillez nous indiquer son num ro de clientLe traitement est-il li un accident automobile couvert par la SAAQ ? Oui NonSi oui :Nom de la personne : _____Date de l v nement (AAAA/MM/JJ) : _____No de dossier : _____Le traitement est-il li un accident de travail couvert par la CNESST ? O ui NonLe traitement est-il li un v nement indemnis par l IVAC ?
- le nom et l’adresse du fournisseur - la date et les frais pour chaque service Dans tous les cas, l’ordonnance médicale relative à l’équipement médical est requise et, dans certains cas, l’autorisation préalable de la Commission de la construction du Québec doit être obtenue. Orthèses plantaires Reçu détaillé indiquant :
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