DEMANDE D’INDEMNISATION - Commission de la …

1 PD1176F (2001) DEMANDE D INDEMNISATIONPOUR FRAIS M DICAUX ET SOINS PROFESSIONNELS1. IDENTIFICATION DE L ASSUR No de clientDate de naissance (AAAA-MM-JJ)No de t l phoneNomPr nom2. D CLARATION ObLIgATOIRELes frais r clam s sont-ils couverts par une autre assurance ? Oui Non Si oui, indiquez :Nom de l assureurD tenteur de l autre contrat d assuranceEst-ce que votre conjoint est lui aussi un travailleur de la construction assur par M DIC Construction ? Oui NonSi oui, veuillez nous indiquer son num ro de clientLe traitement est-il li un accident automobile couvert par la SAAQ ? Oui NonSi oui :Nom de la personne : _____Date de l v nement (AAAA/MM/JJ) : _____No de dossier : _____Le traitement est-il li un accident de travail couvert par la CNESST ? O ui NonLe traitement est-il li un v nement indemnis par l IVAC ?

2 Oui NonLa DEMANDE d indemnisation doit d abord tre soumise l organisme en D TAILS DE LA R CLAMATIONNom et pr nomLien du patientDate de naissance(AAAA-MM-JJ)Type de d penseDate de service(AAAA-MM-JJ)MontantAssur principal Conjoint Enfant* S il s agit d un enfant majeur, est-il tudiant temps plein ? Oui Non S il est tudiant, nom de l tablissement d enseignement* _____TOTAL* Si votre enfant est g entre 18 et 26 ans, il doit tre c libataire et fr quenter temps plein un tablissement d enseignement reconnu, pour tre admissible aux demandes d indemnisation . Vous tes tenu de nous aviser de tout changement votre dossier de personnes charge. Vous pouvez le faire en tout temps en acc dant vos services en agit-il d une nouvelle adresse ? Oui Non NoRueNo d appartementVilleProvinceCode postalLes demandes de r glement doivent tre pr sent es au plus tard un an apr s la date o les frais ont t engag s.

3 Ce document est disponible en m dia adapt sur CONSENTEMENTJe suis autoris ou autoris e, par mon conjoint ou ma conjointe ou les personnes ma charge, divulguer et recevoir des renseignements leur sujet aux fins de la pr sente. J atteste que les renseignements fournis avec cette DEMANDE sont complets et exacts. Aux fins d administration et d valuation des demandes ainsi que de pr vention de la fraude, j autorise M dic Construction collecter des renseignements personnels, m dicaux, psychosociaux et les communiquer aux administrateurs de r gime ainsi qu aux organismes de r glementation et d application de la loi. Je comprends que les renseignements seront utilis s et conserv s par M dic Construction pour l administration des garanties. Sauf r vocation expresse, la pr sente autorisation demeure en vigueur pour la dur e du traitement de la DEMANDE d indemnisation .

4 Les renseignements peuvent tre consult s par le titulaire de la obligatoire de l assur (salari ou retrait )Date (AAAA-MM-JJ)DIRECTIVES DE SOUMISSION DES DEMANDES DE R gLEMENT DE M DIC CONSTRUCTIONLes relev s de transaction par carte de cr dit ou de d bit et les re us de caisse ne suffisent pas. Les photocopies sont refus es. Type de prestationInformations requisesM dicaments d ordonnanceSeuls les originaux des re us d taill s des m dicaments d ordonnance sont accept besoin, communiquez avec votre pharmacie pour obtenir un double exemplaire de vos re professionnels(soins param dicaux et m decine douce)Re u original indiquant :- le nom du patient- la date et la nature de chaque traitement- les frais pour chaque service- le nom et l adresse du professionnel- le num ro de membre du professionnel et le nom de son associationUne ordonnance m dicale est requise pour r clamer des soins de massoth rapie, kin sith rapie, kinoth rapie ou orthoth rapie (valide 12 mois compter de la date de l ordonnance).

5 Quipements m dicaux(fauteuils roulants, b quilles, proth ses, chaussures moul es, etc.)Re u original indiquant :- le nom du patient- la description d taill e de l quipement- le nom et l adresse du fournisseur- la date et les frais pour chaque serviceDans tous les cas, l ordonnance m dicale relative l quipement m dical est requise et, dans certains cas, l autorisation pr alable de la Commission de la construction du Qu bec doit tre ses plantairesRe u d taill indiquant :- le nom du patient- le nom et l adresse du fournisseur- les frais pour le service- la date de prise de possession ou du paiement int gral des orth sesUne ordonnance m dicale est de la vueRe u original indiquant :- le nom du patient- une r partition des frais pour les verres et les montures- la date du paiement final des lunettesPour les achats de lunettes ou de lentilles corn ennes, une copie ou le d tail de l ordonnance m me la facture ou le re u est ses auditivesRe u original d taill indiquant :- le nom du patient- la date et les frais pour le service- le nom et l adresse de l audiologisteUne ordonnance m dicale est u original d taill indiquant :- le nom du patient- le nombre de jours en chambre- le tarif par jour- les dates d admission et de sortieTransport ambulancierLe re u original d taill ainsi que la d claration de transport de l usagerSoins infirmiers particuliersUne approbation pr alable est requise pour toutes les demandes de r glement pour soins infirmiers.

6 T l phonez au service la client le, au 1 888 842-8282, pour obtenir les d joindre LES ORIgINAUX de vos re us et conserver une copie pour vos dossiers. Notez que les re us originaux ne seront pas retourn s. Envoyez votre DEMANDE de r glement l adresse suivante :M dic ConstructionSection de l assurance maladieC. P. 2212, succursale ChabanelMontr al (Qu bec) H2N 0b8 Pour obtenir des informations compl mentaires, veuillez vous adresser au service la client le de la CCQ, au : 1 888 842-8282, ou consulter le