Transcription of Formulaire 1215 - Demande de paiement - Tarif …
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Formulaire 1215 - Demande de paiement - Tarif …
Demande DE paiement Tarif horaire , honoraires forfaitaires et vacationMOISJOURANN EANN EMOISJOURD BUTANT LE DIMANCHE SE TERMINANT LE SAMEDIQUAN-TI MEATTESTATION DE L TABLISSEMENTMOISANN EDAT EJOURCODE POSTAL DE D PART (LIEU DE TRAVAIL HABITUEL)CODE POSTAL D ARRIV E ( TABLISSEMENT VISIT )DATE D ARRIV EKMMONTANT R CLAM NOMBRERENSEIGNEMENTS COMPL MENTAIRESFRAIS DE D PLACEMENTHEURES DE D PLACEMENTJE CERTIFIE QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SUR LA PR SENTE Demande DE paiement SONT NOM EN LETTRES MOUL ESNOM EN LETTRES MOUL ESPR NOM EN LETTRES MOUL ESNOM EN LETTRES MOUL ESDISTANCE TOTALEHEURE D ARRIV EMOISJOURANN ENOMBRE DE DOCUMENTSANNEX RIODECETTE DEMANDES APPLIQUE LASEMAINENUM RO DE CONTR LE EXTERNE TABLISSEMENTNOM NUM ROPR NOMNOMNO DU PROFESSIONNELPROFESSIONNELTOTAL DES HEURES TRAVAILL ES ESMODE DE R MUN -RATION
DEMANDE DE PAIEMENT Tarif horaire, honoraires forfaitaires et vacation ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR DÉBUTANT LE DIMANCHE SE …
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