Transcription of Public Service Health Care Plan - Régime de soins …
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Public Service Health Care Plan - Régime de soins …
Public Service Health Care Plan - R gime de soins de sant de la fonction publique Employee Application / Demande de l'employ (e) Initial Application Amendment Reinstatement Demande initiale Modification R tablissement To be completed by applicant (See Reverse) / remplir par le(la) requ rant(e) (Voir le verso). 1. Surname / Nom de famille 2. Given Name / Pr nom 3. PRI CIDP. 4. Pension No. / No de pension 5. Date of Birth / Date de naissance 6. If RCMP, indicate / Si la GRC, indiquez : Regimental No. / No de matricule _____. D/J M Y/A Division _____. 7. *Persons to be covered / Personnes couvrir Applicant Only / Requ rant(e) seulement With Dependants / Avec personnes charge 8. *Hospital Benefit Coverage / Garantie hospitalisation Level I / Niveau I Level II / Niveau II Level III / Niveau III. Monthly Contribution / Cotisation mensuelle $ _____.
Veuillez lire les instructions avant de remplir cette demande Les renseignements fournis dans la présente demande sont recueillis avec l’autorisation du …
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