Transcription of Stempel - huisarts.be
{{id}} {{{paragraph}}}
Example: bankruptcy
Stempel - huisarts.be
BIJLAGE A. Aanvraagformulier voor de terugbetaling van de specialiteit PROCORALAN ( 6460000 van hoofdstuk IV van het van 21 december 2001). I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, aansluitingsnummer): Naam: ---------------------------------------- ------------ Voornaam: ---------------------------------------- ------ Aansluitingsnummer: --------------------------------- II Voorwaarden te attesteren door de voorschrijver;. Het betreft een eerste aanvraag tot terugbetaling Ondergetekende geneesheer, geneesheer-specialist: in de cardiologie in de inwendige geneeskunde Ondergetekende verklaart hierbij dat bovenvermelde pati nt aan chronisch hartfalen NYHA-klasse II tot IV met systolische disfunctie lijdt, met een EF < 35 %, in sinusritme en bij wie de hartfrequentie 75 spm is, en op volgende wijze geobjectiveerd: NYHA-klasse II tot IV.
Versie geldig vanaf 01.03.2014 BIJLAGE A Aanvraagformulier voor de terugbetaling van de specialiteit PROCORALAN (§ 6460000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)
Loading..
Information
Domain:
Source:
Link to this page:
Please notify us if you found a problem with this document: