SSA-16-SP SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE SEGURO POR …

1 Form SSA-16-SP (06-2018) UF Discontinue prior editions Social Security AdministrationSOLICITUD para BENEFICIOS DE SEGURO POR INCAPACIDAD (Application for Disability Insurance Benefits)Page 1 of 7 OMB No. 0960-0618Yo solicito un per odo de incapacidad y/o todos los BENEFICIOS de SEGURO a los cuales tengo derecho bajo el T tulo II y la parte A del T tulo XVIII de la Ley del SEGURO Social, actualmente enmendada. (No escriba en este espacio) su nombreen LETRA DE MOLDEN ombre, inicial, apellido su n mero de SEGURO Social su g nero con una (X)MasculinoFemeninoConteste la pregunta n mero 4 si el ingl s no su idioma de prerencia. De lo contrario, siga a la pregunta n mero 5. el idioma que used prefiere:HablarEscribir: 5.(a) Escriba su fecha de nacimiento(b) Escriba el nombre de la ciudad y el estado o paid donde naci (c) Fue inscrito en un registro publico antes de cumpliera los 5 a os de edad?Si NoNo s (d) Fue inscrito en un registro religioso antes de cumpliera los 5 a os de edad?

2 Si NoNo s 6.(a) A Es ciudadano de los SiPase a la pregunta 7 NoConteste la (b)(b) Es un extranjero legalmente presente en los la (c) NoPase a la pregunta 7 (c) Cu l es la fecha de su admisi n legal a los 7.(a) Escriba su nombre completo de nacimiento si es diferente a la pregunta n mero 1.(b) Ha usado alg n otro nombre o nombres?SiConteste la (c) NoPase a la pregunta 8(c) Otros nombres que ha usado. 8.(a) Ha usado otros n meros de SEGURO Social?SiConteste la (b) NoPase a la pregunta 9(b) Escriba los n meros de SEGURO Social que ha usado 9. Cu ndo usted cree que su condici n(es) lleg a ser lo suficiente grave para impedirle trabajar (aunque nunca haya trabajado)? 10.(a) Ha presentado usted (o alguien en su nombre) una SOLICITUD para los BENEFICIOS de SEGURO Social, por un per odo de incapacidad bajo el SEGURO Social, Seguridad de Ingreso Suplementario, o SEGURO de hospital o m dico bajo Medicare? SiConteste (b) y (c). NoNo s (Si respondi No , o No s , pase a la pregunta 11.)

3 (b) Escriba el nombre de la(s) persona(s) bajo cuyo registro de SEGURO Social usted present la otra el n mero de SEGURO Social de la persona nombrada en (b). Si lo desconoce, marque este encasillado. Form SSA-16-SP (06-2018) UF Page 2 of 711.(a) Estuvo usted en el servicio activo militar o de la marina (incluso el servicio activo en la Guardia Nacional o Reserva o servicio activo para adiestramiento) despu s del 7 de septiembre de 1939 y antes del 1968?SiConteste (b) y (c). NoPase a la pregunta 12(b) Escriba las fechas de servicioDesde: (Mes, A o)Hasta: (Mes, A o(c) Alguna vez ha tenido (o tendr ) derecho a recibir BENEFICIOS mensuales de una agencia federal militar o civil? (Incluya los BENEFICIOS de la Administraci n de Veteranos solo si renunci al pago de jubilaci n militar.) Si No12. Ha trabajado usted, su c nyuge (o c nyuges) en la industria ferroviaria por m s de 5 a os?Si No13.(a) Tiene usted cr ditos de SEGURO Social (por ejemplo, basados en el trabajo o residencia) bajo el sistema de SEGURO Social de otro pa s?)

4 SiConteste la (b) NoPase a la pregunta 14(b) Escriba los nombres de los pa ses:14.(a) Tiene usted derecho, o espera tener derecho, a una pensi n o anualidad (o un pago global en lugar de una pensi n o anualidad) basada en su trabajo despu s del 1956 que no est cubierta por el SEGURO Social? SiConteste (b) y (c) NoPase a la pregunta 15(b) Comenc a recibir o espero comenzar a recibir los BENEFICIOS en MesA o(c) Adquir el derecho o espero adquirir el derecho a los BENEFICIOS enMesA oESTOY DE ACUERDO EN AVISAR INMEDIATAMENTE a la Administraci n del SEGURO Social si adquiero el derecho a recibir una pensi n o anualidad basada en mi empleo por la cual no pagu impuestos de SEGURO Social o si terminan los BENEFICIOS de dicha pensi n o (a) Alguna vez ha estado casado?SiConteste la (b) NoPase a la pregunta 16(b) Provea la siguiente informaci n acerca de su matrimonio presente. Si al presente no est casado, escriba Ninguno . Pase a la pregunta 15(c)Nombre de su c nyuge (incluso el nombre de soltera, si aplica)Fecha de Matrimonio (Mes, d a, a oLugar (Ciudad y estado)El matrimonio fue oficiado por:Cl rigo u oficial p blicoOtro (Explique en Comentarios )Fecha de nacimiento del c nyuge (o edad)N mero de SEGURO Social del c nyuge (Si ninguno o lo desconoce, ind quelo)(c) Ingrese informaci n sobre cualquier otro matrimonio si: Estuvo casado y el matrimonio dur por lo menos 10 a os Estuvo casado y su c nyuge falleci , independientemente de cu ntos tiempo estuvo casado Se divorci y se volvi a casar con la misma persona dentro de doce meses inmediatamente despu s del divorcio, y el periodo total combinado del matrimonio fue de m s de 10 a os.)

5 Si ninguno, escriba Ninguno Siga a la pregunta 15(d) si tiene ni os menores de 16 a os de edad o incapacitados o ni os incapacitados (mayores de 16 a os de edad y la incapacidad comenz antes de cumplir los 22 a os de edad) y est divorciado del padre/madre del ni o y ese c nyuge falleci y el matrimonio dur menos de 10 a del c nyuge (incluso el nombre de soltera, si aplica)Fecha de Matrimonio (Mes, d a, a o)Lugar (Ciudad y estado)C mo se el matrimonio finaliz Fecha de terminaci n (Mes, d a, a o)Lugar (Ciudad y estado)El matrimonio fue oficiado por:Cl rigo u oficial p blicoOtro (Explique en Comentarios )Fecha de nacimiento del c nyuge (o edad)Si falleci , escriba la fecha de defunci n N mero de SEGURO Social del c nyuge (Si ninguno o lo desconoce, ind quelo) Form SSA-16-SP (06-2018) UF Page 3 of 715.(d) Ingrese informaci n sobre cualquier matrimonio si: tiene un ni o(s) menor(es) de 16 a os de edad o incapacitado(s) (ni os mayores de 16 a os de edad y la incapacidad comenz antes de cumplir los 22 a os de edad); y Estuvo casado por menos de 10 a os y el padre o la madre del ni o falleci.

6 Y La manera de finalidad del matrimonio fue por medio del divorcio Si ninguno, escriba Ninguno Nombre del c nyuge (incluso el nombre de soltera, si aplica)Fecha de Matrimonio (Mes, d a, a o)Lugar (Ciudad y estado)Fecha del divorcio (Mes, d a, a o)Lugar (Ciudad y estado)El matrimonio fue oficiado por:Cl rigo u oficial p blicoOtro (Explique en Comentarios )Fecha de nacimiento del c nyuge (o edad)Si falleci , escriba la fecha de defunci nN mero de SEGURO Social del c nyuge (Si ninguno o lo desconoce, ind quelo)Use el espacio de Comentarios en la p gina 4 para continuar si tiene informaci n adicional sobre matrimonios o quiere ofrecer alguna explicaci posible que sus ni os (incluso hijos biol gicos, adoptivos e hijastros) o nietos dependientes (incluso nietos pol ticos) tengan el derecho a recibir los BENEFICIOS bajo el registro de ganancias de usted, si se aprueba su reclamaci n de BENEFICIOS por a continuaci n: EL NOMBRE COMPLETO DE TODOS dichos ni os que son o que han estado SOLTEROS en los ltimos 12 meses y: MENORES DE 18 A OS ENTRE LOS 18 Y 19 A OS, ASISTIENDO A LA ESCUELA PRIMARIA O SECUNDARIA A TIEMPO COMPLETO; oINCAPACITADOS (mayores de 18 a os de edad cuya incapacidad comenz antes de cumplir los 22 a os de edad).

7 17.(a) Ten a salarios o ingresos de trabajo por cuenta propia durante los cuales pag impuestos de SEGURO Social en todos los a os desde el 1978 hasta el a o pasado? SiPase a la pregunta 18 NoConteste la (b)(b) Indique los a os desde el 1978 hasta el a o pasado en que tuvo salarios o ingresos de trabajo por cuenta propia pero por los que no pag impuestos de SEGURO a continuaci n los nombres y direcciones de todas las personas, empresas, o agencias gubernamentales para las cuales ha trabajado este a o y el a o pasado. SI NINGUNA, ESCRIBA NINGUNA Y CONTIN E A LA PREGUNTA N MERO Y DIRECCI N DEL EMPLEADOR (Si tuvo m s de un empleador, por favor enum relos en orden comenzando con el ltimo (m s reciente) empleador.)Comenz a trabajarMesA oCes de trabajar (Si todav a est empleado, escriba, Contin o empleado )MesA o(Si necesita m s espacio, use la secci n de Comentarios .)Form SSA-16-SP (06-2018) UF Page 4 of la pregunta 19 aunque solo haya trabajado como empleado.

8 (a) Trabaj por cuenta propia este a o o el a o pasado? SiConteste la (b) NoPase a la pregunta 20(b) Marque el a o (o a os) en los cuales trabaj por cuenta propia En qu tipo de comercio o negocio trabaj por cuenta propia? (Por ejemplo, almacenero, agricultor, m dico) Sobrepasaron los $400 sus ganancias netas de su comercio o negocio? (Marque S o No ) Este a o El a o pasado Yes No20.(a) Cu l fue el total de sus ganancias el a o pasado? (Cuente ambos, salarios e ingresos de trabajo por cuenta propia. Si no tuvo ganancias, escriba Nada .)Cantidad $(b) Cu nto ha ganado este a o? (Si no ha ganado nada, escriba Nada .)Cantidad $21.(a) Todav a no puede trabajar debido a sus enfermedades, lesiones o padecimientos? SiPase a la pregunta 22 NoConteste la (b)(b) Escriba la fecha cuando pudo comenzar a trabajarMes, D a, A o22. Est n relacionadas sus enfermedades, heridas o padecimientos a su trabajo en alguna manera? NoSi(a) Ha solicitado, o espera solicitar, cualquier otro beneficio p blico por incapacidad (incluyendo, compensaci n a trabajadores, BENEFICIOS por la enfermedad pulmonar del minero y/o Seguridad de Ingreso Suplementario)?

9 La (b) NoPase a la pregunta 25(b) Los otros BENEFICIOS p blicos por incapacidad que ha solicitado (o piensa solicitar) son: (Marque todos los que apliquen): BENEFICIOS de la Administraci n de VeteranosSeguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en ingl s)Bienestar p blicoOtro(Llene un Cuestionario de Compensaci n para trabajadores o BENEFICIOS p blicos por Incapacidad) 25.(a) Ha recibido alg n dinero de alguno de sus empleadores desde la fecha que escribi en la pregunta #9, cuando dej de ser capaz de trabajar debido a sus enfermedades, lesiones o padecimientos? Si la respuesta es S , escriba el total de las cantidades y explique en la secci n de comentarios .Si NoCantidad $(b) Espera recibir alg n dinero de un empleador, tales como pagos durante licencia por enfermedad, pagos de vacaciones, u otro pago especial? Si la respuesta es S , escriba el total de las cantidades y explique en la secci n de comentarios .Si NoCantidad $ 26. Tiene, o tuvo, un ni o (leg timo suyo o hijo de su c nyuge) menor de 3 a os viviendo con usted durante un a o calendario o por varios a os mientras no ten a ganancias?

10 Si No27. Es uno o ambos de sus padres dependiente econ micamente de usted por el cual estaba recibiendo de por lo menos la mitad sustento de parte de usted cuando usted ya no pod a trabajar debido a su incapacidad? Si la respuesta es S , escriba el nombre, la direcci n y el n mero de SEGURO Social del padre o madre, si lo sabe, en la secci n de comentarios . Si usted no pod a trabajar antes de cumplir los 22 a os de edad por causa de una enfermedad, lesi n o padecimiento, Est recibiendo los BENEFICIOS de SEGURO Social por jubilaci n o por incapacidad, o estaba recibiendo, pero ya falleci , uno o ambos de sus padres (incluso, un padre adoptivo o padrastro) o sus abuelos? Si la respuesta es S , escriba los nombres y el n mero de SEGURO Social, si lo sabe, en comentarios (si no lo sabe, escriba Lo desconozco )Si NoLo desconozco 23. Es ciego o tiene visi n reducida aun con espejuelos o lentes de contactos? NoSiForm SSA-16-SP (06-2018) UF Page 5 of 7 COMENTARIOS (Puede usar este espacio para cualquier explicaci n.)