INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO SSA-827

1 INSTRUCCIONES para COMPLETAR EL FORMULARIO SSA-827 . ESTAS INSTRUCCIONES EN ESPA OL PROVEEN UNA TRADUCCI N DE LAS PREGUNTAS QUE SE ENCUENTRAN EN EL. FORMULARIO SSA-827 EN INGL S. USTED DEBE FIRMAR, FECHAR Y DEVOLVER LA VERSI N EN INGL S DEL SSA-827 A LA. OFICINA LOCAL DEL SEGURO SOCIAL para PODER PROCESAR SU CASO POR INCAPACIDAD. A QUIEN, pertenecen los expedientes que se divulgar n Indique su primer y segundo nombre y apellido(s), su n mero de Seguro Social, y su fecha de nacimiento. AUTORIZACI N para DIVULGAR INFORMACI N A LA ADMINISTRACI N DEL SEGURO SOCIAL (SSA). ** POR FAVOR, LEA TODAS LAS P GINAS DEL FORMULARIO ANTES DE FIRMAR **. Voluntariamente, autorizo y solicito divulgaci n (incluso por intercambio verbal, por escrito y medios electr nicos): DE QU Todos mis expedientes m dicos, as como expedientes escolares y cualquier otra informaci n relacionada con mi capacidad para desempe ar tareas. Esto incluye el permiso espec fico para divulgar: 1.

2 Todos los expedientes y otra informaci n relacionada con el tratamiento, hospitalizaci n y atenci n ambulatoria de mi(s). impedimento(s), incluso y no limitado a: Impedimentos psicol gicos, psiqui tricos u otros trastornos mentales (excluye las notas de psicoterapia , seg n definido en el CFR 45, parte ). Abuso de drogas, alcoholismo o abuso de otras sustancias Anemia de c lulas falciforme Expedientes que puedan indicar la presencia de enfermedades contagiosas o que no son transmisibles y pruebas de detecci n o registro de VIH/SIDA. Impedimentos asociados con los genes (incluso resultados de pruebas gen ticas). 2. Informaci n sobre c mo mis impedimentos afectan mi capacidad para llevar a cabo tareas y actividades del diario vivir, y mi capacidad para trabajar. 3. Copias de evaluaciones educativas o pruebas, incluso Programas de Educaci n Individual, evaluaciones trienales, evaluaciones psicol gicas y del habla, y cualquier otro expediente que pueda ayudar a evaluar las funciones, al igual que evaluaciones y observaciones de los maestros.

3 4. Informaci n generada dentro de los 12 meses despu s de haber firmado esta autorizaci n, al igual que informaci n anterior a la firma de esta autorizaci n. DE QUI N. Todas las fuentes m dicas (hospitales, cl nicas, laboratorios, m dicos, psic logos, etc.), incluso instituciones de salud mental, correccionales, tratamiento de adicci n y de instituciones de salud de la Administraci n de Veteranos (VA, siglas en ingl s). Todas las fuentes de educativas (escuelas, maestros, administradores de expedientes, consejeros, etc.). Trabajadores sociales/consejeros de rehabilitaci n Consultores m dicos usados por el Seguro Social Empleadores (Patronos), empresas de seguro, programas de compensaci n a trabajadores Otras personas que conozcan sobre mi condici n (familiares, vecinos, amigos, funcionarios p blicos). A QUI N A la Administraci n del Seguro Social y a la agencia del estado autorizada a procesar mi caso (mejor conocida como disability determination services [Agencia de Determinaci n de Incapacidad] ), incluso los servicios de copias por contrato y los m dicos u otros profesionales consultados durante el proceso.

4 [Adem s, para reclamaciones internacionales, al puesto de servicio extranjero del Departamento de Estado de los Estados Unidos]. PROP SITO Determinar mi derecho a recibir los beneficios, incluso la consideraci n del efecto combinado de impedimentos que, por s . mismos, no cumplir an con la definici n de incapacidad del Seguro Social, y establecer si puedo administrar tales beneficios. Marque el encasillado en la izquierda de la versi n del SSA-827 en ingl s si SOLO vamos a determinar si es capaz de administrar beneficios. CU NDO CADUCA Esta autorizaci n es v lida por 12 meses desde la fecha en que es firmada (debajo de mi firma). Autorizo el uso de una copia (incluyendo una copia electr nica) de este FORMULARIO para la divulgaci n de la informaci n descrita anteriormente. Comprendo que existen circunstancias en las que esta informaci n puede divulgarse m s de una vez a otras fuentes de informaci n (consulte la p gina 2 para m s detalles).

5 Puedo escribirle al Seguro Social y a mis fuentes para revocar la presente autorizaci n en cualquier momento (consulte la p gina 2, EXPLICACI N DEL FORMULARIO SSA-827 , para m s detalles). El Seguro Social me entregar una copia de este FORMULARIO , si la solicito. Puedo solicitar a la fuente de informaci n que me permita inspeccionar u obtener una copia del material que se divulgar . He le do todas las p ginas del FORMULARIO y doy mi consentimiento para que la informaci n descrita anteriormente sea divulgada por las fuentes de informaci n enumeradas. POR FAVOR, FIRME CON TINTA AZUL O NEGRA SOLAMENTE SI la firma no pertenece a la persona cuya informaci n ser . divulgada, especifique la base de autorizaci n para firmar. PERSONA que autoriza la divulgaci n de informaci n Marque el encasillado en la versi n en ingl s para indicar si usted FIRMA La persona tiene que firmar y fechar esta autorizaci n, y es el padre del menor, tutor legal u otro representante (explique).

6 Firme la versi n en ingl s del FORMULARIO SSA-827 en el espacio proveer su direcci n (calle, ciudad, estado y zonal postal) y n mero provisto para una segunda firma de ser requerida por una ley de tel fono (con el c digo de rea). estatal. TESTIGO: En esta secci n del FORMULARIO SSA-827 en ingl s, alguien que conozca al firmante debe firmar como testigo y debe indicarnos el n mero de tel fono o direcci n de l o ella. Hay un espacio para la firma de un segundo testigo de ser necesario. Esta autorizaci n general y especial para divulgar informaci n fue dise ada para cumplir con las disposiciones relacionadas con la divulgaci n de informaci n m dica, educativa y de otro tipo, conforme a 104-191 ( HIPPA ); CFR 45, partes 160 y 164; c digo de 42, secci n 290dd-2; CFR 42, parte 2; c digo de 38 secci n 7332; CFR 38 parte ; c digo de 20, secci n 1232g ( FERPA ); CFR 34, partes 99 y 300; y legislaci n estatal. Form SSA-827 -INST-SP (01-2013).

7 Explicaci n del FORMULARIO SSA-827 , Autorizaci n para divulgar informaci n a la Administraci n del Seguro Social . Necesitamos su autorizaci n por escrito para ayudarnos a obtener la informaci n necesaria para tramitar su solicitud y determinar su capacidad para administrar los beneficios. Las leyes y reglamentos exigen que las fuentes de informaci n personal tengan una autorizaci n firmada antes de divulgarnos dicha informaci n. Adem s, las leyes requieren autorizaci n espec fica para divulgar informaci n acerca de ciertos padecimientos y de fuentes educativas. Puede proveer esta autorizaci n firmando el FORMULARIO SSA-827 . La ley federal permite que las fuentes de informaci n acerca de usted nos divulguen la informaci n si usted firma una sola autorizaci n para todas sus posibles fuentes. Nosotros haremos copias de la misma para cada fuente. Una entidad cubierta (o sea, una fuente de informaci n m dica sobre usted) no puede condicionar tratamiento, pago, inscripci n o derecho a beneficios basado en que usted firme el FORMULARIO de autorizaci n.

8 Algunos estados y fuentes individuales de informaci n, requieren que la autorizaci n indique espec ficamente el nombre de la fuente al que usted autoriza a divulgar informaci n personal suya. En estos casos, podr amos pedirle que firme una autorizaci n para cada fuente, y podr amos comunicarnos con usted de nuevo si necesit ramos que firme autorizaciones adicionales. Usted tiene derecho a revocar esta autorizaci n en cualquier momento, excepto en la situaci n en que la fuente de informaci n ya haya actuado bas ndose en la misma. para revocarla, env e una declaraci n escrita a cualquier Oficina del Seguro Social. Si lo hace, tambi n env e una copia directamente a cualquiera de sus fuentes, indicando que ya no desea que divulguen informaci n sobre su persona; el Seguro Social podr avisarle si hemos identificado alguna fuente que usted no nos indic . El Seguro Social puede utilizar la informaci n divulgada antes de la revocaci n para tomar una decisi n sobre su solicitud.

9 La pol tica del Seguro Social es prestar servicios a personas con dominio limitado del ingl s en su idioma nativo o el modo de comunicaci n que prefieran, conforme con la Orden Ejecutiva 13166 (11 de agosto de 2000) y la Ley de Educaci n para Personas con Incapacidades. El Seguro Social hace todo el esfuerzo posible para que la informaci n del FORMULARIO SSA-827 le sea suministrada en su idioma nativo o en el que usted prefiera. LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD RECOPILACI N Y USO DE INFORMACI N PERSONAL. Las secciones 205(a), 223(d)(5)(A), 1614(a)(3)(H)(i), 1631(d)(1) y 1631(e)(1)(A) de la Ley del Seguro Social seg n enmendada, [42 405(a), 433(d)(5)(A), 1382c(a)(3)(H)(i), 1383(d)(l) y 1383(e)(l)(A)] nos autorizan a recopilar esta informaci n. Usaremos la informaci n que usted provee para ayudarnos a determinar su derecho a recibir, o su derecho a continuar recibiendo, beneficios y su capacidad para administrar los beneficios que pudiera recibir.

10 La informaci n que provee es voluntaria. Sin embargo, la falta de proveer la informaci n solicitada puede prevenirnos de tomar una decisi n correcta y a tiempo en su reclamaci n, y puede resultar en la denegaci n o p rdida de beneficios. Raramente usamos la informaci n que provee en este FORMULARIO para cualquier otro prop sito que no sean las razones explicadas anteriormente. Sin embargo, podemos usarla para la administraci n e integridad de los programas del Seguro Social. Tambi n podemos divulgar esta informaci n a terceras personas o a otra agencia en acuerdo con los usos rutinarios aprobados, que incluyen pero no est n limitados a lo siguiente: 1. para permitir a una tercera persona o a una agencia a ayudarnos a establecer los derechos a beneficios y/o cobertura de Seguro Social;. 2. para cumplir con las leyes federales que requieren la divulgaci n de informaci n de nuestros expedientes (Ej., la Oficina General de Contralor a, la Administraci n General de Servicios, la Administraci n de los Registros de Archivos Nacionales, y el Departamento de Asuntos de Veteranos.)