Hepato 8 29 04 08 L4 - sbhepatologia.org.br

1 Realiza o:Apoio:SOCIEDADE BRASILEIRADE HEPATOLOGIAFEDERA O BRASILEIRA DEGASTROENTEROLOGIAS ndrome HepatorrenalHepato 8 29 04 130/4/2008 16:25:01 EditorialA Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos primordiais a promo o de Educa o M dica Continuada de elevada qualidade cient fica. Neste projeto ela se prop e a faz -lo atrav s de discuss o de casos cl nicos, entrevistas e revis es de atualiza o sobre temas fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados especialistas da Zambon participa desta iniciativa, levando classe m dica a melhor mensagem t cnico-cient fica, com o apoio da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Nesta edi o o m dico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos atrav s da informa o mais precisa e atual sobre um importante problema: S ndrome Alves de Mattos PresidenteAtha Comunica o e Editora e-mail: o e Coordena o editorialCortesia:Realiza o:Apoio:SOCIEDADE BRASILEIRADE HEPATOLOGIAFEDERA O BRASILEIRA DEGASTROENTEROLOGIAH epato 8 29 04 330/4/2008 16:25:17 Hist ria natural da insufici ncia renal funcional na cirroseSegundo a teoria da vasodilata o arterial1, a hipertens o portal induz, por um mecanismo n o completamente conhe-cido, aumento da s ntese de fatores vasodilatadores na circu-la o espl ncnica que determina a vasodilata o arteriolar nesse territ rio.

2 As resist ncias vasculares em outros terri-t rios vasculares (rim, c rebro, m sculo e pele) s o normais nas etapas iniciais da doen a, por m aumentam nas fases tardias. A vasodilata o arterial produz diminui o do volu-me sangu neo arterial efetivo que desencadeia aumento na atividade dos sistemas vasoconstritores end genos (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simp tico e horm nio antidiur tico) como mecanismo compensador. Nos est gios iniciais da doen a esses sistemas causam au-mento transit rio da reten o de s dio e gua, suficiente para restabelecer o volume arterial e desativar os sistemas vasoconstritores. medida que a doen a progride, a vasodi-lata o aumenta e se produz um aumento mais importante e persistente da atividade dos sistemas vasoconstritores, com maior reten o de gua e s dio e conseq ente forma o de ascite.

3 Na fase final da enfermidade, a vasodilata o arterial muito pronunciada, h marcada atividade dos sistemas vasoconstritores, que determina intensa vasoconstri o da circula o renal, dando origem s ndrome sticoEm raz o da falta de testes espec ficos, o diagn stico de SHR deve ser baseado na exclus o de outras causas de insufici- ncia renal que acometem pacientes com cirrose (Figura 1). Recentemente o Clube Internacional de Ascite redefiniu os crit rios utilizados para o diagn stico de SHR (Tabela 1)5. H Carlos Ant nio Rodrigues Terra FilhoProfessor Associado da Universidade Gama Filho do Rio de JaneiroNononononononononS ndrome hepatorrenalIntrodu oA s ndrome hepatorrenal (SHR) uma complica o comum em pacientes com cirrose, insufici ncia hep tica e hipertens o portal. Caracteriza-se por vasoconstri o renal, redu o da perfus o renal com baixa taxa de filtra o glomerular (TFG) e intensa redu o da capacidade renal de excretar s dio e gua livre, na aus ncia de les es histol gicas renais significativas.

4 A SHR a express o extrema da disfun o circulat ria que caracteriza a cirrose em seus estados mais avan ados e tem sido classicamente considerada como secund ria a uma vasodilata o arterial que ocorre na circula o espl ncnica1. Entretanto, dados recentes sugerem que um preju zo da fun o card aca pode desempenhar significativo papel na patog nese da disfun- o circulat ria2,3. A incid ncia anual de SHR em pacientes com cirrose e ascite foi estimada em 8%. A SHR a complica o da cirrose associada com pior progn stico e, por muitos anos, foi considerada como um evento terminal da cirrose. Entretanto, a recente introdu o de tratamentos com efic cia comprovada pode melhorar a sobrevida a curto prazo desses pacientes, permitindo que um n mero significativo deles se beneficie do transplante hep tico, considerado a forma de tratamento defini-tiva para indiv duos com cirrose avan 1 - Etiologia da insufi ci ncia renal na cirrose.

5 Adaptado de Gin s P, Lancet 2003(4) dois tipos de SHR. A do tipo 1 caracteriza-se por insufici ncia renal rapidamente progressiva, definida como aumento de 100% nos valores basais da creatinina s rica sempre que o valor final for superior a 2,5 mg/dl em um intervalo de tempo de at 2 semanas. A SHR do tipo 2 caracterizada por dimi-nui o moderada e constante da fun o renal (creatinina s -rica entre 1,5 e 2,5 mg/dl) na aus ncia de outras causas de insufici ncia renal. O Clube Internacional de Ascite considera necess rio para o diagn stico de SHR que a creatinina s rica seja superior a 1,5 mg/dl ou que a TFG seja inferior a 40 ml/min5,6. Entretanto, muitos pacientes com TFG mais baixa que 40 ml/min t m concentra o s rica de creatinina dentro da faixa de normalidade7 (Figura 2). Hepato 8 29 04 430/4/2008 16:25:205 Cirrose com ascite / Insufici ncia hep tica agudaCreatinina s rica >1,5 mg/dl (133 mol/l)Aus ncia de melhora da creatinina s rica (redu o da creatinina s rica para 1,5 mg/dl) ap s 48 horas de suspens o do tratamento diur tico e expans o volum trica com albumina.

6 A dose recomendada de albumina de 1 g/kg/dia at o m ximo de 100 g/dia Aus ncia de choqueAus ncia de tratamento recente com drogas nefrot xicasAus ncia de enfermidade renal parenquimatosa indicada por protein ria >500 mg/dia, microemat ria (>50 hem cias/campo) e/ou USG renal anormalTabela 1 - Novos crit rios para o diagn stico de SHR - San Fran-cisco de Salerno F(5)Figura 2 - Rela o entre a TFG e a creatinina s rica em acientes com de Terra C(7)TratamentoExpans o volum trica e vasoconstritoresOs vasoconstritores s o administrados com o objetivo de reverter a vasodilata o arterial espl ncnica, e a expans o volum trica objetiva melhorar o retorno venoso e conseq en-temente o d bito card aco. Os an logos da vasopressina (or-nipressina e terlipressina) foram as drogas inicialmente usa-das para o tratamento da SHR devido a seu efeito preferen-cial na circula o espl ncnica.

7 A ornipressina foi abandonada, uma vez que produz complica es isqu micas freq entes. Os primeiros estudos do uso de terlipressina (0,5-2 mg/4-6 h ) para tratamento da SHR indicavam resposta terap utica em cerca de 65% de todos os pacientes tratados. Essa res-posta terap utica se associa a marcada supress o da ativi-dade de renina plasm tica e dos n veis s ricos de noradrena-lina, al m de aumento significativo na press o arterial m dia. Entretanto, estudos prospectivos mais recentes, aleatoriza-dos e controlados, sugerem que a taxa de resposta situa-se ao redor de 40%8,9. Da mesma maneira, a probabilidade de sobrevida aos 3 meses ficou entre 26% e 50%. H dados que indicam que a resposta terap utica a terlipressina muito inferior se n o se administra concomitantemente albumina na dose de 1 g/kg de peso durante o primeiro dia, seguido por 20-40 g/dia10 ,11.

8 A reca da da SHR do tipo 1 ap s a descontinua o do trata-mento est em torno de 15-30%. O tratamento da reca da geralmente eficaz. A incid ncia de efeitos colaterais isqu mi-cos que requeiram a descontinua o da terlipressina baixa (5-10%), embora se tenha que considerar que a maioria dos estudos exclui pacientes de alto risco para doen as cardio-vasculares. Catecolaminas tamb m parecem ser eficazes para o trata-mento da SHR. Duvoux et trataram 12 portadores de SHR do tipo 1 com albumina intravenosa e noradrenalina (0,5-3,0 mg/h) por um m nimo de 5 dias. A revers o da SHR foi observada em 10 pacientes em associa o com aumento da press o arterial m dia e marcada redu o dos n veis de renina e aldosterona. Houve 1 epis dio de hipocinesia mio-card aca revers vel. Tr s pacientes foram transplantados e outros 4 tiveram sobreviv ncia prolongada (acima de 6 me-ses).

9 A Ta b e l a 2 mostra as taxas de resposta, recorr ncia, transplante e sobrevida em diferentes estudos de tratamen-to de SHR com vasoconstritores e albumina.* A defi ni o de resposta e recorr ncia varia com os estudos. ** Sobrevida de 2 meses. ** Sobrevida de 3 meses. - Vasoconstritor usado: midodrina Vasoconstritor usado: noradrenalina NR: n o relatadoAngeli et al. 1999 Uriz et al. 2000 Mulkay et al. 2001 Moreau et al. 2002 Colle et al. 2002 Halimi et al. 2002 Alessandria et al. 2002 Ortega et al. 2002 Duvoux et al. 2002 Solanki et Wong et al. 2004 Angeli et al. 2006 Sanyal et al. 2008 Mart n-Llah et al. 2008 RESPOSTA (%)5/5 (100)7/9 (77)11/12 (92)53/91 (58)11/18 (61)13/18 (72)8/11 (73)14/21 (66)10/12 (84)5/12 (42)10/14 (71)12/19 (63)19/56 (34)10/23 (39)RECORR NCIA (%) *NR0/7 (0)6/11 (55)NR7/11 (64)NR8/8 (100)2/14 (14)0/10 (0)NR0/10 (0)NR1/19 (5)1/10 (10)TRANSPLANTEDE F GADO (%)2/5 (40)3/9 (33)3/12 (25)13/99 (13)2/18 (11)2/18 (11)NR3/21 (14)3/8 (37)NR3/10 (30)1/19 (63)NRNRSOBREVIDADE 1 M S (%)4/5 (80)6/9 (67)10/12 (80)40/99 (40)7/18 (40)NRNR11/21 (52)11/19 (58)NR9/14 (64)13/19 (68)27/56 (48)**6/23 (26)**Tabela 2 - Taxas de resposta, recorr ncia, transplante e sobrevida em diferentes estudos de tratamento de SHR com vasoconstritores e 8 29 04 530/4/2008 16:25:21 Deriva o Percut nea Portossist mica Intra-hep tica (DPPI)Os estudos que avaliaram a DPPI no manejo da SHR tipo 1 somaram em conjunto 30 pacientes.

10 Esses estudos demons-tram que a TFG melhorou marcadamente dentro de 1-4 se-manas ap s a DPPI e estabilizou-se depois disso. Em um dos estudos, que investigou especificamente os sistemas neuror-monais, a melhora da TFG e da creatinina s rica foi relacio-nada a uma supress o significativa dos n veis plasm ticos de renina e de horm nio antidiur tico13. A ocorr ncia de encefa-lopatia hep tica de novo ou a deteriora o de encefalopatia hep tica preexistente foi observada em 9 pacientes, mas em 5 foi eficazmente controlada com lactulose. A taxa de sobre-vida em 1, 3 e 6 meses dos 27 pacientes que n o se trans-plantaram precocemente foi de 81%, 59% e 44%, respectiva-mente. Esses estudos sugerem fortemente que a DPPI uma forma de terapia til no manejo da SHR do tipo 1. Como indicado acima, um tema intrigante no tratamento da SHR do tipo 1 com vasoconstritores e albumina a obser-va o que, apesar de uma importante supress o da renina e da noradrenalina indicar melhora significativa na fun o cir-culat ria, a TFG persistentemente baixa.