Trousse d’évaluaTion du TdaH de Caddra (Caddra …

1 Trousse d valuaTion du TdaH de Caddra ( Caddra adHd assessmenT ToolkiT - CaaT)Il est sugg r que les m decins remplissent un formulaire d' valuation (FE), un formulaire de d pistage (FD), et au moins une chelle d valuation (EE). Pour les enfants, le formulaire Caddra pour l valuation par l enseignant (ENS) est galement sugg r . Pour les adultes, une collecte d information collat rale est utile lorsque disponible. Les formulaires de suivi (FS) sont galement recommand s, tout en s assurant d avoir compl t d s le d part le type de formulaire choisi qui servira de r f rence de base. valuation et suiviFormulaire Caddra d valuation du TDAH (FE) .. Symptom Record (WSR) (FD) .. des sympt mes du TDAH (EE) (FS) .. * (EE) .. ADHD Self Report Scale* (EE) .. Functional Impairment Rating Scale Self Report* (EE) .. Functional Impairment Rating Scale Parent Report* (EE) .. Caddra pour l valuation par l enseignant (Enfants/Adolescents) (ENS).

2 Caddra du m decin pour le suivi du TDAH (S) .. Caddra de suivi pharmacologique (S) .. pour le m decinWeiss Symptom Record* directives .. des sympt mes du TDAH directives .. * directives .. ADHD Self Report Scale* directives .. Functional Impairment Rating Scale* directives .. outils pour enfant/adolescent outils pour adulte valuation et suivi valuation et suivi Formulaire Caddra d valuation du TDAH Formulaire Caddra d valuation du TDAH Weiss Symptom Record (WSR) Weiss Symptom Record (WSR) Inventaire des sympt mes du TDAH Inventaire des sympt mes du TDAH SNAP-IV-26 Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) Weiss Functional Impairment Rating Scale Weiss Functional Impairment Rating Scale Parent Report (WFIRS-P) Self Report (WFIRS-S) Formulaire Caddra pour l valuation par l enseignant Weiss Functional Impairment Rating Scale Parent Report (WFIRS-P)

3 Formulaire Caddra du m decin pour le suivi du TDAH Formulaire Caddra du m decin pour le suivi du TDAH Formulaire Caddra de suivi pharmacologique Formulaire Caddra de suivi pharmacologique documents documents Informations g n rales et ressources du TDAH ( Caddra ) Informations g n rales et ressources du TDAH ( Caddra ) Instructions pour l valuation de l enfant ( Caddra ) Instructions pour l valuation de l adulte ( Caddra ) Instructions pour l valuation de l adolescent ( Caddra ) Instructions aux enseignants ( Caddra ) * version fran aise non valid e Caddra D VALUATION DU TDAH 1/12 Formulaire Caddra d valuaTion du TdaHidentification Patient: : date de l examen: ge: sexe: H F niveau scolaire (actuel/dernier compl t ): occupation actuelle: tudiant Sans emploi Invalidit Profession: tat civil: enfant/adolescent OU adulte c libataire mari conjoint de fait s par divorc origine ethnique: autre personne contact: T l phone du patient: _____ _____ _____ _____ Nom du patient: Date de naissance: No de dossier:Nom du m decin: Date:information d mographique - famille P re biologique (si connu) m re biologique (si connue) poux(se)/Conjoint(e)(si applicable) nom Profession dernier niveau scolaire compl t : adopt (e): Non Oui ge lors de l'adoption: Pays d'origine: Fratrie biologique et par alliance: Beau-p re (si applicable) Belle-m re (si applicable) autre tuteur (si applicable) nom Profession dernier niveau scolaire compl t : nombre de demi-fr res et/ou demi-soeurs: Garde Temps avec p re biologique Temps avec m re biologique Temps avec famille recompos e (indiquer le parent ayant la garde) langue parl e.

4 La maison: Fran ais Autre l cole : enfants (si applicable) nombre d enfants biologiques: nombre d enfants du conjoint(e): nom et Version: Mars 2014. Voir pour les derni res mises jour motif de la r f rence r f r par: T l phone: T l copieur: initi par: Patient Parent Conjoint Employeur cole M decin de famille Autre: Probl me principal: Impulsivit Inattention Hyperactivit (cochez tout ce qui s'applique) D sorganisation Humeur/Anxi t Procrastination Estime de soi Consommation de substances Probl mes scolaires Agressivit Autre: d tails: r action face la r f rence: Historique des sympt mes du TdaH: (apparition, progression, facteurs aggravants, facteurs de protection, strat gies d adaptation, r sultats)FORMULAIRE Caddra D VALUATION DU TDAH 2 ant c dents m dicaux allergies: Non Oui D tails: ant c dents cardiovasculaires: hypertension tachycardie arythmie dyspn e douleurs la poitrine apr s effort vanouissements autre: risques cardiovasculaires sp cifiques identifi s.

5 Non Oui D tails: r sultats de laboratoire ou eCG positifs: Histoire m dicale positive: Exposition in utero la Stigmates/effets du SAF Anoxie/complications nicotine, alcool ou drogue p rinatales Retard de d veloppement Probl mes de coordination Dysfonction motrice c r brale Empoisonnement au plomb Neurofibromatose Dystrophie musculaire Autre syndrome g n tique Troubles visuels/auditifs Trouble de la thyro de Diab te Retard de croissance An mie Traumatisme cr nien Convulsions nur sie Blessures Apn e du sommeil Tourette/tics Hypertrophie des ad no des Asthme Troubles du sommeil ou des amygdales Sympt mes secondaires des causes m dicales Complications m dicales de la consommation de drogues/alcool autre/d tails: Historique des m dicaments assurance m dicaments compl te: Non Oui D tails: Publique Priv e Traitements psychologiques couverts: Non Oui D tails: adh sion au traitement/attitude l gard des m dicaments: Difficult avaler les pilules: Non Oui (Si applicable: contraception) Non Oui D tails: m dicaments actuels: dosage dur e du traitement r sultats et effets secondaires m dicaments ant rieurs dosage dur e du traitement r sultats et effets secondaires FORMULAIRE Caddra D VALUATION DU TDAH 3/12 Nom du patient: Date de naissance: No de dossier:Nom du m decin: Version: Mars 2014.

6 Voir pour les derni res mises jour examen physique Les diverses lignes directrices du monde entier reconnaissent la n cessit d'un examen physique dans le cadre d'une valuation pour le TDAH afin d' liminer les causes organiques du TDAH, d exclure les s quelles somatiques du TDAH et d' carter les contre-indications aux m dicaments. Bien que cet examen physique suive toutes les proc dures habituelles, plusieurs valuations sp cifiques sont n cessaires. Il s'agit notamment de, mais sans s'y limiter: exclure les causes m dicales mimant un TdaH:1. valuation auditive et visuelle2. Trouble de la thyro de3. Neurofibromatose (taches caf au lait)4. Toute cause possible d'anoxie (asthme, CV, trouble cardiovasculaire)5. Syndromes g n tiques et dysmorphies faciales6. Syndrome d'alcoolisme f tal: retard de croissance, petite circonf rence de la t te, ouverture plus petite des yeux, pommettes aplaties et philtrum indistinct (espace sous-d velopp entre le nez et la l vre sup rieure)7.

7 Abus physique: fractures non gu ries, marques de br lure, blessures inexpliqu es8. Troubles du sommeil: hypertrophie des ad no des ou des amygdales, difficult respirer, apn e du sommeil9. Retard de croissance ou retard staturo-pond ral 10. PCU, maladie du coeur, pilepsie et diab te instable peuvent tous tre associ s des probl mes d'attention11. Traumatisme cr nien L'histoire m dicale et les examens de laboratoire fournissent de l information sur la consommation par la m re pendant la grossesse, l'apn e du sommeil, le retard de croissance, l'empoisonnement au plomb, un traumatisme cr les s quelles du TdaH:1. Abus2. Haut seuil de douleur3. Sommeil irr gulier, retard de la phase du sommeil, court cycle du sommeil4. Trouble comorbide de la coordination du d veloppement, preuve de difficult s de motricit en faisant des t ches de routine telles que se rendre la table d'examen 5. Mange difficilement: ne s'assoie pas pour manger6.

8 Preuve de blessures caus es par une mauvaise coordination ou pratique de sports extr mesexclure les contre-indications aux m dicaments:1. Glaucome2. Hypertension non contr l e3. Toute anomalie cardiovasculaire significative date du dernier examen physique: Par qui: r sultats d anomalie au dernier examen: examen physique actuel syst me Fait normal r sultats (D tails de l anomalie) Non Oui Non Oui Peau orl respiratoire Gi et Gu Cardiovasculaire musculo-squelettiques immunologique et H matologiques neurologique endocrinien dysmorphie faciale autre Poids: Taille.

9 Circonf rence t te: Ta: Pouls: Chez les enfants: percentile Chez les enfants: percentile (Seulement pour enfants) r sultats pertinents l examen: (D tails)FORMULAIRE Caddra D VALUATION DU TDAH 4/12 Nom du patient: Date de naissance: No de dossier:Nom du m decin: ant c dents psychiatriques: Historique du d veloppement valu alors que enfant/adolescent/adulte? Non Oui par: diagnostics ant rieurs: Tentatives de suicide ou gestes de violence envers les autres: Non Oui Traitements psychologiques: Non Oui valuation/hospitalisation psychiatrique ant rieure: Non Ouid tails: Probl mes durant la grossesse: Non Oui accouchement: la date pr vue pr matur (# de sem.:_____) en retard (# de sem.:_____) forceps utilis s c sarienne si ge difficult s de motricit globale: ramper, marcher, deux roues, gym, sports: Non Oui difficult s de motricit fine: tracer, attacher lacets, dessiner, crire: Non Oui difficult s de langage: premier langage, premiers mots, phrases compl tes, b gaiement: Non Oui Comportements tranges not s (par exemple se balancer sur place, claquer des mains, aucun contact visuel, jeu trange, se frappe la t te): Non Oui Temp rament: (par exemple difficile, hyper, facile, tranquille, heureux, affectueux, calme, se calme par soi-m me, intense) description par les parents du temp rament de leur enfant: Trouble d'apprentissage identifi : Non Oui dyslexie dysorthographie dyscalculie dsyphasie autre: _____d tails: ant c dents familiaux positifs.

10 TDAH (probable) TDAH (confirm ) Troubles d apprentissage Retard mental Troubles du spectre autistique Troubles cong nitaux Anxi t D pression Bipolaire Psychose Troubles de personnalit Suicide Troubles du sommeil Tourette/Tics pilepsie Probl mes d alcool/drogues Ant c dents judiciaires ant c dents de mort cardiaque pr matur e Arythmies connues Hypertension d tails: ant c dents familiaux (parent de premier degr )_____ _____ Quel tait le temp rament des parents biologiques pendant leur enfance, si connu (par exemple introverti versus extraverti): P re: M re:FORMULAIRE Caddra D VALUATION DU TDAH 5 Version: Mars 2014. Voir pour les derni res mises jour FORMULAIRE Caddra D VALUATION DU TDAH 6/12 Fonctionnement dans la vie sociale et loisirs Habitudes g n rales (selon l ge du sujet, certains points peuvent ne pas s appliquer) donner fr quence et/ou d tails: exercice nutrition Hygi ne personnelle a ctivit s de loisir ad quates routine du sommeil et Heure du coucher: Temps n cessaire pour s endormir: Heure de r veil: qualit du sommeil # heures de sommeil: M latonine: Non Oui Dose: Troubles du sommeil?